11. Неотложная анестезия

Пациенты, готовящиеся к плановым операциям, обычно находятся в оп­тимальном физическом и психиче­ском состоянии, с определенным хи­рургическим диагнозом и хорошо контролируемыми сопутствующими заболеваниями. Напротив, в экст­ренной хирургии пациент может иметь неопределенный диагноз и не­контролируемые сопутствующие за­болевания с последующими сердеч­но-сосудистыми и метаболическими расстройствами.

Таким образом, главным прин­ципом экстренной анестезии являет­ся подготовка ко всем возможным осложнениям, включая рвоту и ре­гургитацию, гиповолемию и крово­течение, а также аномальные реак­ции на лекарства при наличии на­рушений электролитного баланса и ухудшения почечной функции.

Предоперационный осмотр

Задачей экстренной анестезиологии является обеспечение коррекции хи­рургической патологии с минималь­ным риском для пациента. Это тре­бует адекватной и точной предопе­рационной оценки общего состояния пациента, причем особое внимание уделяется специфическим проблемам, которые могут влиять на анестезио­логическое ведение.

Необходимо выяснить вероятный хирургический диагноз, объем пред­стоящей операции и степень сроч­ности вмешательства, так как эти факторы определяют предоперацион­ную подготовку и методику анес­тезии.

Проводится сбор медицинского и медикаментозного анамнеза. Сле­дует обратить особое внимание на наличие и выраженность специфи­ческих симптомов, связанных с сер­дечно-сосудистой и дыхательной системами, а именно: стенокардия, продуктивный кашель, одышка при физической нагрузке, ортопноэ или ночной кашель. Наличие этих симп­томов должно привести к деталь­ному исследованию сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем (см. главу 19, том 1).

В зависимости от экстренности операции объективное исследование может быть избирательным для оп­ределения значительных сердечно-легочных нарушений или каких-либо аномалий, способных привести к техническим затруднениям во время анестезии. Базальная крепитация, ритм «галопа» и учащенный пульс в яремных венах означают ухудше­ние желудочковой функции и огра­ничение сердечного резерва, что су­щественно повышает риск анестезии. Необходимо также исключить арит­мии и сердечные тоны, указывающие на заболевание клапанов, так как это влияет на ответ пациента на физио- логические изменения и, следова­тельно, на анестезиологическое ве­дение. Оценка респираторной функ­ции представляет особые трудности, так как пациент, испытывающий боль (при наличии или отсутствии раздражения брюшины), может быть неспособным к кооперации при ле­гочном функциональном тестиро­вании.

Очень важно выработать при­вычку оценки дыхательных путей в случае предполагаемого проведения быстрой последовательной индук­ции (см. ниже), так как для ведения пациента при неудачной интубации трахеи требуется особый план дей­ствия. Неправильное расположение зубов, ограничение открывания рта, недостаточный объем движений в атланто- затылочном соединении и(или) уменьшение расстояния меж­ду подъязычной костью и подбо­родком ассоциируются с трудной ларингоскопией. Анамнез трудной интубации имеет важное значение.

И наконец, проводится оценка результатов лабораторных исследо­ваний и делаются срочные запросы на дальнейшее тестирование, кото­рое может повлиять на ведение па­циента.

Оценка волемического статуса

Оценка внутрисосудистого объема совершенно необходима, так как не­дооцененная или нераспознанная гиповолемия может привести к цир­куляторному коллапсу во время ин­дукции анестезии, что вызовет умень­шение симпатически опосредуемого повышения артериолярной и веноз­ной констрикции. У всех пациентов с секвестрированием или потерей жидкости (например, перитонит, не­проходимость кишечника) или у па­циентов с кровотечением (например, травма), необходимо приложить усилия для количественной оценки объема крови или объема внекле­точной жидкости и коррекции лю­бого дефицита.

Дефицит внутрисосудистого объема

Оценка кровопотери может произ­водиться на основании анамнеза и определения потерь, но анестезио­лог чаще полагается на данные кли­нического обследования. Полезные показатели включают ЧСС, арте­риальное давление (особенно пуль­совое), состояние периферической циркуляции, центральное венозное давление и диурез. В табл. 11.1 по­казана приблизительная корреляция между клиническими показателями и выраженностью кровотечения, но необходимо подчеркнуть, что это применимо лишь к «идеальному па­циенту». У молодых и здоровых па­циентов ЧСС и артериальное дав­ление могут быть ненадежными по­казателями волемического статуса, а у пожилых пациентов с широко распространенным артериальным заболеванием, ограниченным сер­дечным резервом и ригидностью со­судистой сети (фиксированное общее периферическое сопротивление) приз­наки тяжелой гиповолемии могут стать очевидными уже при снижении объема крови на 15-20%. Но по­скольку чувствительность бароре­цепторов с возрастом снижается, пожилые пациенты могут отвечать меньшей тахикардией на любое уменьшение объема жидкости в со­судах.

Как правило, гиповолемия не становится клинически явной до тех пор, пока объем крови не снизится по крайней мере на 1000 мл (20% объема крови). Уменьшение объема крови более чем на 30% наблюда­ется перед развитием классического «шокового синдрома» с гипотензией, тахикардией, олигурией и холодными, влажными конечностями. Кро­вотечение, превышающее 40% объема, может быть связано с потерей ком­пенсаторных механизмов, поддер­живающих мозговое и коронарное кровообращение; пациент становит­ся беспокойным и возбужденным, а позднее развивается коматозное состояние.

Таблица 11.1. Клинические признаки выраженности кровопотери

Степень гиповолемии	1 Минимальная	2 Умеренная	3 Средняя	4 Тяжелая
Процент потери объема крови	10	20	30	Свыше 40
Объем потери, мл	500	1000	1500	Свыше 2000
ЧСС, уд/мин	Норма	100-120	120-140	Свыше 140
Артериальное давле­ние, мм рт.ст.	Норма	Ортостатичес­кая гипотензия	Систолическое ниже 100	Систолическое ниже 80
Диурез, мл/ч	Норма (1 мл/кг/ч)	20-30	10-20	Нет
Сенсорность	Норма	Норма	Беспокойство	Расстройства сознания
Состояние перифери­ ческой циркуляции	Норма	Бледная и хо­лодная кожа	Бледная и хо­лодная кожа, медленное на­полнение капил­ляров	Холодная мра­морная кожа, периферический цианоз
ЦВД, см вод. ст.	Норма	-3	-5	-8

У пациентов с обширной трав­мой целесообразно проведение срав­нительной оценки клинической вы­раженности кровотечения и изме­ренной или предполагаемой потери. Значительное расхождение между этими двумя оценками довольно часто приводит к установлению ис­точника продолжающегося кровоте­чения.

Дефицит внеклеточного объема

Оценка дефицита внеклеточного объема весьма трудна, так как должны произойти значительные потери, прежде чем появится кли­ническая симптоматика. Для выяв­ления слабовыраженных признаков меньшего дефицита необходимы кли­ническая проницательность и высо­кая степень подозрительности.

Ориентирами могут служить ха­рактер хирургической патологии, длительность нарушений поступле­ния жидкости, а также наличие и выраженность симптомов, связанных с аномальными потерями (например, рвота). В период определения наи­более ранних рентгенологических признаков непроходимости кишеч­ника может секвестрироваться до 1500 мл жидкости в просвете ки­шечника. Если же непроходимость уже достаточно развилась и возник­ла рвота, то дефицит может пре­вышать 3000 мл. На этой стадии клинические признаки минимальны, однако для опытного наблюдателя они очевидны.

Для большего удобства могут быть выделены четыре степени тя­жести потери внеклеточной жидкос­ти; в каждом случае потеря объема выражается как процент потери массы тела в виде жидкости. Как видно из табл. 11.2, минимальная потеря внеклеточной жидкости оп­ределяется по недостаточно четким субъективным признакам: уменьше­ние эластичности кожи и снижение внутриглазного давления. Измене­ния тургора кожи трудно оценить у пожилых пациентов, у которых происходящая в норме потеря элас­тичности подкожной ткани может способствовать созданию ошибоч­ного впечатления о снижении тур­гора.

Мягкие глазные яблоки вследст­вие низкого внутриглазного давле­ния можно определить, если попро­сить пациента закрыть глаза и по­смотреть вниз; при этом исследо­ватель слегка нажимает на глазные яблоки указательными пальцами обеих рук.

Лабораторные исследования поз­воляют подтвердить выраженность дефицита экстрацеллюлярной жид­кости. Отмечается гемоконцентра­ция вследствие повышения концент­рации гемоглобина и увеличения ге­матокрита. При более значительной дегидратации уменьшается почечный кровоток, что снижает почечный клиренс мочевины и, следовательно, повышает ее концентрацию в моче. При максимальной стимуляции АДГ и альдостероном сохранение жид­кости и натрия почками приводит к экскреции мочи с низким содер­жанием натрия (0- 15 ммоль/л) и высокой осмоляльностью (800-1400 мосмоль/кг).

После оценки степени потери объема крови или дефицита внекле­точной жидкости необходима кор­рекция соответствующей жидкостью. Раствор Хартманна (соединение лактата натрия) и 0,9% солевой раствор, будучи изотоническими растворами, остаются преимущест­венно в экстрацеллюлярном прост­ранстве, ввиду чего они пригодны для замещения потерь внеклеточной жидкости.

Кровотечение предпочтительно ле­чить с помощью переливания крови, но могут использоваться и альтер­нативные жидкости (см. главу 6, том 1).

Оптимальным временем для хи­рургического вмешательства явля­ется тот период, когда достигнута полная коррекция дефицита жидкос­тей, однако в случае показаний к экстренной операции (например, гангренозные изменения кишечника) необходимо достижение компромис­са. Как правило, подтверждение ор­тостатической гипотензии указывает на необходимость дальнейшего воз­мещения дефицита жидкости.

Таблица 11.2. Показатели степени потери экстрацеллюлярной жидкости

Процент потери массы тела в виде воды	Потеря жидкости (в мл на 70 кг)	Признаки и симп­томы
Свыше 4% (легкая)	Свыше 2500	Жажда, уменьшение эластичности кожных покровов, снижение внутри­глазного давле­ния, сухой язык, уменьшение потоотделения
Свыше 6% (легкая)	Свыше 4200	Вышеперечисленное плюс ортостатическая гипо­тензия, сниженная наполняемость пе­риферических вен, олигурия, тошно­та, сухие подмышечные впадины и паховая область, низкое ЦВД, апатия, гемоконцен­трация
Свыше 8% (умеренная)	Свыше 5500	Вышеперечисленное плюс гипотен­зия, нитевидный пульс при холод­ных конечностях
10-15% (тяжелая)	7000-10500	Кома, шок и наступление смерти