Контроль желудочного содержимого

Физиологические изменения при бе­ременности сопровождаются неко­торым замедлением опорожнения желудка; применение же опиоидов (таких, как петидин и диаморфин) для обезболивания родов значитель­но задерживают эвакуацию желу­дочного содержимого при неизбеж­ном увеличении объема кислой жид­кости. Считается, что если жидкость желудка имеет рН менее 2,5 и объем более 0,4 мл/кг, ее аспирация спо­собна привести к фатальному по­вреждению легких. Риск может быть сведен к минимуму при соблюдении необходимых мер предосторожно­сти (см. ниже).

Ограничение диеты. Во время ро­дов женщине разрешается сосать лед, но еда и питье запрещены. Если необходима жидкость, она вводится в/в. Предосторожности, соблюдае­мые при плановых операциях, такие же, как в общей хирургии; завтрак отменяется. Этот режим находится под постоянным и все возрастаю­щим давлением со стороны матерей, относящихся к категории низкого риска и требующих предоставления им во время родов личной свободы выбора по крайней мере жидкостей, если уж не еды.

Как полагают многие анестезио­логи, существенное снижение мате­ринской смертности связано со стан­дартами, введенными и поддержи­ваемыми на протяжении последних 30 лет, с тех пор, как Мендельсон показал, что беременные, употреб­ляющие пищу перед проведением общей анестезии (при акушерских вмешательствах), могут умереть вследствие попадания в дыхатель­ные пути частично переваренной пи­щи. При беременности низкого рис­ка возникновение необходимости в общей анестезии мало вероятно, но все же возможно, поэтому если роженица хочет есть, риск, пусть и небольшой, должно обсудить. В конце концов выбор за матерью, если она возлагает ответственность за последствия на себя. Эти сообра­жения должны быть высказаны ро­женице в доброжелательной, а не в конфронтальной форме.

По мнению автора, во время ро­дов можно позволить женщине пить лишь ограниченное количество во­ды. В Англии более 1/3 консультан­тов родблоков не разрешают мате­рям есть или пить на протяжении всех родов и только 7%-позволяют им принимать пищу.

Повышение рН содержимого же­лудка. Такое повышение достигает­ся с помощью антацидов и Н2-рецепторных антагонистов. В течение многих лет гранулированные анта­циды применялись рутинно (при ро­дах они назначались каждые 2 ч), однако экспериментальные исследо­вания показали, что аспирация та­ких антацидов вызывает пневмонит и что применение трисиликата магния не смогло уменьшить смерт­ность при аспирации желудочного содержимого. Эти наблюдения при­вели к пересмотру антацидной тера­пии. Введение в практику антагонис­тов Н2-рецепторов обеспечило ме­тод контроля и объема, и рН содер­жимого желудка. Эти препараты не влияют на рН и объем жидкости, уже присутствующей в желудке. Од­нако 6-часовое применение ранити­дина (150 мг) во время родов снижа­ет объем последующей желудочной секреции и повышает рН при почти полном устранении продукции кис­лоты. Альтернативно это лечение может назначаться выборочно толь­ко тем матерям, у которых пред­полагается проведение кесарева се­чения или общей анестезии. Как только решение о родоразрешении путем кесарева сечения будет приня­то, следует назначить 200 мг циме­тидина (в/м) и 30 мл 0,3 моль/л раст­вора цитрата натрия (перорально) за 5 мин до индукции анестезии. Ра­нитидин, который вводится в/м или медленно в/в, может быть прием­лемой альтернативой циметидину. Если операция проводится при экст­радуральной или субарахноидаль­ной анестезии, цитрат натрия назна­чается за несколько минут до начала вмешательства.

Давление на перстневидный хрящ. Правильное применение давления на перстневидный хрящ значительно снижает риск регургитации желудоч­ного содержимого. В акушерской практике давление на перстневид­ный хрящ должно применяться у всех пациенток, требующих общей анестезии; оно осуществляется до тех пор, пока не будет обеспечен контроль дыхательных путей с по­мощью установки эндотрахеальной трубки с манжеткой, или до момен­та восстановления сознания у па­циентки, если интубация трахеи ока­залась невозможной.

Экстрадуральная аналгезия

Успешная экстрадуральная блокада при кесаревом сечении служит своего рода наградой матери и анестезио­логу, однако она представляет наи­более взыскательный метод обезбо­ливания. Процент плановых кесаре­вых сечений, осуществляемых при экстрадуральной аналгезии, быстро снижается вследствие введения в практику новых спинальных игл (с кончиком карандашного типа) и со­вершенствования методов субарах­ноидального блока. Тем не менее экстрадуральный блок остается наи­более ценным методом, поэтому он будет описан более подробно. При­менение локальной блокады при ке­саревом сечении продолжает возрас­тать; местные блоки уменьшают необходимость в общей анестезии и позволяют матери принимать участие в рождении ребенка. Техни­ка экстрадуральной блокады прак­тически аналогична описанной вы­ше, но сенсорный, моторный и сим­патический блоки имеют большую распространенность; следовательно, частота и тяжесть осложнений при этом возрастает. Необходимы скру­пулезная точность и внимание к де­талям. Подготовка пациентки начи­нается за день до операции. Анта­гонист Н2-рецепторов ранитидин (150 мг) назначается вечером нака­нуне операции и на следующее утро. Последние исследования позволяют предположить, что формальная преднагрузка большим количеством в/в жидкостей не является необходи­мой, но с точки зрения ее безопасно­сти представляется целесообразным введение по крайней мере 500 мл кристаллоида до начала блокады. Блок устанавливается, как было описано ранее, с помощью простого раствора 0,5% бупивакаина. Перво­начальная инъекция 10-12 мл раст­вора осуществляется через иглу, а для введения последующих доз уста­навливается катетер. После выпол­нения блока роженицу поворачива­ют на бок (следует избегать кавальной окклюзии); начало действия блока контролируется с 5-минутны­ми интервалами.

Повторные инъекции 7 мл прово­дятся после оценки уровня блока анестезиологом; при этом соблюда­ются те же меры предосторожности, что при первой инъекции через кате­тер. Начало действия бупивакаина развивается относительно медленно:

блок устанавливается в среднем за 45 мин. Для полной эффективности блок должен распространяться от Т6 до S5. Доза, необходимая для достижения этого уровня блока, варьирует, но общая доза бупива­каина обычно составляет не менее 100 мг. Прежде чем приступить к операции, следует провести точное картирование распространения бло­ка, и если блок не достигает уровня рукоятки грудины, необходимо сде­лать дополнительную инъекцию, выдержав после этого время, доста­точное для распространения блока.

Гипотензия наблюдается часто; ее лечение состоит в разумном при­менении в/в жидкостей и эфедрина (5- 10 мг в/в), как было описано вы­ше. При эффективном блоке следует избегать движений пациентки для минимизации гипотензивных эффек­тов распространенного симпатичес­кого блока. Во время операции ра­зумное использование седативных и анальгетических препаратов после рождения ребенка может сделать вмешательство более приятным для матери, которую следует спросить, желает ли она седатации. В отсутст­вие кровотечения необходимо избе­гать применения эргометрина, так как он ассоциируется с 50% часто­той возникновения рвоты; в качестве альтернативы используется синто-цинон.