Вторичные осложнения

В ряде рандомизированных исследо­ваний повышения частоты инстру­ментального родоразрешения, кото­рое связано с эпидуральной аналгезией, это повышение частично объясняется применением эпидураль­ной аналгезии, а не только болезнен­ностью и трудностями родов у ма­терей, получающих эпидуральную аналгезию. Частота длительных бо­лей в спине, а также ректального и уретрального недержания, кото­рые не столь редки, как полагали раньше, в настоящее время относит­ся на счет способа родоразрешения и(или) выполнения эпидурального блока, однако это еще более проти­воречиво.

Субарахноидальный блок

Субарахноидальная блокада не яв­ляется подходящим методом обез­боливания родов, так как длитель­ность блока, вызываемого местным анестетиком, очень невелика. Внед­рение в практику тонких спинальных катетеров вселяет надежду на обес­печение с их помощью эффективной аналгезии небольшими дозами мест­ного анестетика. Однако в США имеются сообщения о синдроме кон­ского хвоста (длительная дисфунк­ция мочевого пузыря и кишечника), наблюдавшегося после применения этого метода, хотя, как полагают, причиной возникновения синдрома была слишком большая концентра­ция раствора местного анестетика. Тем не менее после этих сообщений катетеры были изъяты из продажи и в США больше не выпускаются.

Спинальная анестезия остается превосходной альтернативой при ке­саревом сечении, ручном удалении плаценты и инструментальном ро­доразрешении, требующем более распространенного и эффективного блока, чем это удается обеспечить при блокаде срамного нерва, если уже не установлен экстрадуральный блок.

Перед проведением спинальной анестезии соблюдаются те же предо­сторожности, что и при общей анес­тезии, так как предсказать эффек­тивность блока невозможно и об­щая анестезия может потребоваться в любой момент.

Если к моменту родоразрешения экстрадуральный блок еще не уста­новлен, нередко применяется суб­арахноидальный блок при использо­вании щипцов, когда акушер не уве­рен в том, что ему удастся извлечь ребенка вагинально и может потре­боваться кесарево сечение. Ввиду этого целесообразен блок, достаточ­ный для кесарева сечения (если оно потребуется), так как он предпочти­тельнее общей анестезии. Если же причиной инструментального родо­разрешения является дистресс плода и акушер рассчитывает на возмож­ное вагинальное родоразрешение, то вполне приемлем седельный блок;

инъекция осуществляется в положе­нии сидя, медленно вводятся 1,5 мл и 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

Кесарево сечение

Риск анестезии при кесаревом сечении

В течение последних 30 лет трехлет­ние Отчеты по конфиденциальному исследованию материнской смерт­ности в Англии и Уэльсе обеспечи­вают получение уникальных и бес­ценных для акушерской службы дан­ных. Они содержат объективный и детальный анализ причин всех ма­теринских смертей и играют важ­ную роль в развитии акушерской службы.

Материнская смертность в по­следние 30 лет постоянно снижается, однако доля смертей, связанных с общей анестезией, за последние три года возросла. Ясно, что причины снижения смертности многофактор­ны и включают улучшение здоровья матерей, улучшение системы родо­вспоможения, большую доступность современных лабораторий, служб переливания крови и т.д. В этом отношении удручает неподатливость общей анестезии, однако за период с 1988 по 1990 г. число смертей вследствие общей анестезии сущест­венно ниже, чем в предыдущие годы. Хотя весьма немалая доля анесте­зиологических смертей связана с факторами, которых можно избе­жать (табл. 12.1), было бы неверным предполагать, что, исключив подоб­ные факторы, мы смогли бы ликви­дировать смертность. Большинство смертей связано с трудной интуба­цией и развитием пневмонита, обу­словленного аспирацей желудочно­го содержимого; из них большая часть-вследствие анестезии при ке­саревом сечении. Все более частое использование субарахноидальной и экстрадуральной анестезии при ке­саревом сечении избавляет от необ­ходимости трахеальной интубации и от связанных с ней осложнений.

Считается (хотя это пока не доказа­но), что местные методы снижают риск аспирации желудочного содер­жимого. Однако регионарная анес­тезия пригодна не для всех пациен­ток, и общая анестезия всегда будет играть важную роль в акушерской практике. Кроме того, существует небольшой риск потери рефлексов дыхательных путей в случае непред­сказуемого развития чрезмерно вы­сокого экстрадурального или суб­арахноидального блока при кесаре­вом сечении. Этот риск чрезвычайно мал: менее 1/300 неудачных интуба­ций трахеи при акушерской общей анестезии. Существует также вероят­ность возникновения недостаточно эффективного блока, при котором роженица будет испытывать боль, что потребует применения общей анестезии. Следовательно, предо­сторожности в отношении контроля объема и рН желудочного содержи­мого должны соблюдаться у всех пациенток, которые могут потребо­вать кесарево сечение. Это утверж­дение справедливо и в отношении всех пациенток, у которых в пери­од проведения родов может возник­нуть необходимость в общей ане­стезии.