Блок срамного нерва

Блок срамного нерва обычно вы­полняется акушерами. Используется влагалищный доступ; срамные нер­вы блокируются в месте их прохож­дения под седалищной бугристо­стью несколько кзади от нее. Основ­ным недостатком является то, что блок часто оказывается односторон­ним. Кроме того, в случае инфильт­рации промежности существует оп­ределенный риск превышения мак­симальной дозы местного анестети­ка. Поэтому должен использоваться 0,5% раствор прилокаина для ми­нимизации риска токсических реак­ций. В остальном блок безопасен и не ассоциируется с опасностью для плода. Анестезия ограничивается влагалищем; блок пригоден только для родоразрешения с помощью вы­ходных или низкополостных щип­цов. Боль при ротации, родах Ventouse и средней полости не облег­чается.

Каудальный блок

Каудальный блок редко применяет­ся в Великобритании, однако он может быть полезным методом бы­строго обезболивания при прибли­жении или наступлении второй ста­дии родов, когда требуется влага­лищная анестезия. Это обеспечивает превосходное обезболивание при ин­струментальном родоразрешении.

Крестцовый канал лежит каудаль­нее четвертого крестцового бугра между двумя крестцовыми рожка­ми. Анестезиолог должен хорошо знать анатомические ориентиры крестцового канала и уметь их иден­тифицировать перед проведением блокады. У слишком тучных паци­енток или при невозможности опре­деления ориентиров анестезиологу не следует производить этот блок. В стерильных условиях определяют крестцовый канал, кожу над ним инфильтруют местным анестетиком и иглу (например, 21-го калибра) вводят под углом 45° к поверхности спины до тех пор, пока не пенетрируется крестцово-копчиковая связка. При ощущении потери сопротивле­ния после прохождения иглы через крестцово-копчиковую связку в экст­радуральное пространство направ­ление иглы изменяют на 30°. В ос­тальном инъекция идентична люм­бальной экстрадуральной аналгезии, поэтому соблюдаются те же меры предосторожности. Убедившись в том, что при аспирации ни кровь, ни СМЖ в шприц не поступают, мед­ленно вводят 10-15 мл местного анестетика. Если необходим дли­тельный каудальный блок, иглу за­меняют в/в канюлей 16-го или 18-го калибра, через которую вводят экст­радуральный катетер. Меры предо­сторожности, осложнения и их ле­чение аналогичны таковым при дли­тельной люмбальной экстрадураль­ной аналгезии. Как и при экстраду­ральной анестезии, местным ане­стетиком выбора обычно является 0,5% или 0,25% бупивакаин.

Парацервикальный блок

Парацервикальный блок прост в выполнении, быстр и эффективен. Он производится путем поверхност­ного введения 5 мл 0,25% раствора бупивакаина в шейку с обеих сторон недалеко от маточной артерии и ве­нозного сплетения. В результате его близости к венозному сплетению аб­сорбция происходит быстро, и блок часто ассоциируется с глубокой бра­дикардией у плода. По этой причине он редко применяется в Великобри­тании.

Экстрадуральная аналгезия

Внедрение метода длительной люм­бальной экстрадуральной аналгезии позволило практически полностью избавить матерей от боли при ро­дах. Данные исследований эффек­тивности блока несколько варьиру­ют, но у 70-80% матерей отмеча­ется полное обезболивание во время родов при использовании 0,5% бу­пивакаина; ни один из существую­щих методов не достигает такого уровня успеха. Бупивакаин является местным анестетиком выбора, но его оптимальная концентрация оста­ется предметом споров. Введение 0,25% раствора препарата вызывает меньший моторный блок и обуслов­ливает снижение частоты инстру­ментального родоразрешения. Од­нако при этом обеспечивается менее эффективная аналгезия, чем в случае применения 0,5% раствора. Исполь­зование сниженной концентрации имеет дополнительное преимущест­во: уменьшение общего количества препарата, используемого во время родов. За исключением тех случаев, когда мать желает полного обезбо­ливания, вероятно, лучше начинать с 5-9 мл 0,25% бупивакаина; в слу­чае неадекватной аналгезии инъеци­руемый объем можно увеличить, а если аналгезия продолжает остава­ться неудовлетворительной, может использоваться более высокая кон­центрация. Если экстрадуральный блок неэффективен, то анестезиолог

должен провести картографирова­ние сенсорного и моторного дефи­цита с целью выяснения наличия какой-либо степени блокады, ведь нередко причиной неудачи является расположение катетера за преде­лами экстрадурального простран­ства.