12. Акушерская анестезия и аналгезия

Глубокое физиологическое влияние беременности на организм матери играет важную роль в изменении материнской реакции на системное применение анальгетиков, анестети­ков и вертикальных блоков. Эти из­менения детально описаны в главе 5 (том 1).

Из истории вопроса

Роды у большинства женщин весьма болезненны, но у некоторых из них- чрезвычайно болезненны. Действи­тельно, степень боли, испытываемой матерью, раньше нередко связывали с развитием (прогрессированием) родов. Благополучный исход-рож­дение здорового ребенка и выжива­ние здоровой матери - субъективно снижает важность боли, испытанной женщиной во время родов. Однако исход бывает благополучным не у всех матерей. До 1846 г. лишь не­многое можно было сделать для снятия стресса и облегчения страда­ний, испытываемых этими матеря­ми. В гот год Simpson применил эфир у роженицы и получил мерт­вого ребенка. Значимость преиму­ществ общей анестезии сразу же бы­ла понята и признана; эта практика получила быстрое распространение и одобрение в различных областях хирургии. Однако ее внедрение в акушерство встретило определенное сопротивление со стороны консер­вативного духовенства. От Симпсона потребовались все его красноре­чие и твердость характера для ус­пешного преодоления клерикальной критики.

Хотя эфир был первым анесте­тиком, препаратом выбора быстро стал хлороформ. О важности и при­емлемости общей анестезии и анал-гезии при использовании ингаляци­онных методов свидетельствует тот факт, что хлороформ был применен доктором John Snow у королевы Виктории при рождении ее восьмого ребенка в 1853 г. Применение хло­роформа, вероятно, не было необ­ходимым, однако это послужило на­столько мощной рекламой его без­опасности и приемлемости, что су­ществовавшее еще сопротивление было окончательно сломлено.

Спинальная анестезия, внедрен­ная в 1899 г. Bier и популяризован­ная Tuffie, получила широкое рас­пространение поразительно быстро. К 1907 г. она широко использова­лась почти во всех областях хирур­гии, включая акушерство. Возник­новение таких осложнений, как ды­хательная недостаточность, гипо­тензия и высокая частота головных болей, признавалось, однако это пе­ревешивалось преимуществами ме­тода. Системные анальгетики были введены в акушерскую практику в 1901 г.; первоначально применялся морфин, но позднее наиболее популярной стала комбинация папаверетума и гиосцина (сумеречный сон). Ценность и безопасность смеси за­киси азота с кислородом или воз­духом были хорошо известны, но первые модели наркозных аппара­тов были слишком громоздкими. Положение оставалось таким до 1933 г., пока Minnitt не изобрел пор­тативный аппарат, использовавший смесь закиси азота воздуха, после чего ингаляционная аналгезия полу­чила широкое распространение. К сожалению, смесь закиси азота с воздухом гипоксична. Тем не менее аппарат Minnitt широко использо­вался в Англии многие годы. Экст­радуральная аналгезия не приме­нялась в акушерской практике до 1941 г., а длительная экстрадураль­ная аналгезия стала доступной в Ан­глии лишь в 1964 г.

Иннервация матки и родовых путей

Иннервация матки показана на рис. 12.1. Афферентные нервы, отходя­щие от тела матки и шейки, являют­ся соматическими чувствительными волокнами, хотя они идут с симпа­тическими нервами. Они появляют­ся с обеих сторон матки в области шейки и проходят латерально в парацервикальных тканях до пересече­ния с цервикальным сплетением. Волокна продолжаются в основании широкой связки, проходят через нижнее, среднее и верхнее гипогастральные сплетения и входят в сим­патическую цепочку на уровне по­ясничного и нижнего грудного от­делов. Центральное соединение от симпатической цепочки идет через белые коммуникантные ветви 11 -го и 12-го грудных нервов; у некоторых женщин часть нервных волокон про­ходит через первый поясничный нерв. Могут быть и дополнительные афферентные пути от шейки к S2- S4 через тазовые чревные нервы.

Геморроидальный и промежностный нервы, а также задний нерв клитора несут импульсы от влага­лища, вульвы и промежности через срамной нерв билатерально к S2- S4; срамной нерв обеспечивает также моторное снабжение m.levator ani. Некоторые области промежности и кожа вульвы иннервируются под-вздошно-паховым и генитобедрен-ным нервами, а также задним кож­ным нервом бедра и кожными вет­вями S2-S4.

Симпатические (T5-L2) и пара­симпатические (S2-S4) волокна не­сут эфферентные импульсы к матке и воздействуют на ее моторную функцию. Сократимость матки во время родов в значительной степени независима от этих импульсов, хотя связь между функцией матки и ней­рофизиологией далеко не ясна.

Выбор нервного блока прямо связан с требуемым обезболивани­ем. При родоразрешении с помо­щью простых щипцов вполне аде­кватной может быть блокада срам­ного нерва, но при осложненных ро­дах необходимы более распростра­ненные блоки.