Местная анестезия

Серьезные реакции на местную ор­битальную анестезию наблюдаются редко, однако они хорошо известны. Необходимость проведения тщатель­ного мониторинга в настоящее вре­мя вполне очевидна. Опытный анес­тезиолог, имеющий специальную подготовку для проведения орби­тальной местной анестезии, может обеспечить высокий уровень состоя­ния пациента, быстрое выполнение анестезии и прекрасные условия для операции.

Необходимой предпосыл­кой к этому служит детальное зна­ние анатомии глаза (рис. 8.2).

Прикладная анатомия глазницы

Сведение век и зажмуривание конт­ролируются скуловой ветвью лице­вого нерва (VII), обеспечивающего моторную иннервацию m. orbicularis oculi. Этот нерв выходит из foramen spinosum кпереди от сосцевидного отростка и позади дольки ушной раковины. Он проходит сквозь тол­щу околоушной железы до мыщелка нижней челюсти, затем поверхностно идет до скуловой кости и раз­ветвляется в глазнице.

Рис. 8.2. Анатомия правой глазницы: взаимоотношения четырех прямых мышц и верхушки конуса с нервами, снабжающими глазницу.

Мышцы: LPS-верхняя поднимающая веко; SO-верхняя косая;

SR-верхняя прямая; MR-средняя прямая; IR-нижняя прямая;

LR-боковая прямая. Нервы: L-слезный V; F-лобный V;

Т-блоковидный IV; S-верхняя ветвь глазодвигательного III н.;

N - носореснитчатый V; I-нижняя ветвь III н.; А-отводящий VI.

Движения глаза обеспечиваются шестью экстраокулярными мышца­ми. Контролирующие их моторные нервы исходят из черепа через верх­нюю глазничную щель. Общее су­хожильное кольцо формирует фиб­розную основу для четырех прямых мышц в конусе глазницы. N.trochlearis (IV) выходит через верхнюю глазничную щель, минуя общее су­хожильное кольцо, и иннервирует верхнюю косую мышцу. Все осталь­ные моторные нервы проходят внутри общего сухожильного коль­ца и находятся внутри конуса. Глаз­ной отдел п. oculomotorius (III) раз­деляется на верхнюю и нижнюю ветви еще до выхода из верхней глазничной щели. Верхняя ветвь ин­нервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя ветвь имеет три от­ветвления, иннервирующие среднюю прямую, нижнюю прямую и ниж­нюю косую мышцы. N. abducent (VI) выходит из верхней глазничной ще­ли под нижней ветвью п. oculomo­torius и иннервирует боковую пря­мую мышцу.

Чувствительность глазного яб­лока обеспечивается глазной частью п. trigeminus (V). Непосредственно перед вхождением в глазницу этот нерв разделяется на три ветви:

lacrimalis, frontalis и nasociliaris. Пос­ледняя обеспечивает чувствительность всего глазного яблока; она выходит из верхней глазничной щели между верхней и нижней ветвями глазодви­гательного нерва и проходит через общее сухожильное кольцо. Два длинных цилиарных нерва дают ветви, идущие к цилиарному ган­глию; короткие цилиарные нервы передают чувствительность с рого­вицы, радужной оболочки и цилиар­ной мышцы. С боковых отделов конъюнктивы чувствительность частично передается через n.lacrimalis, а с конъюнктивы верхнего века- через n.frontalis. Оба нерва лежат вне конуса.

Конусом называется область, об­разуемая четырьмя прямыми мыш­цами и задней поверхностью глаз­ного яблока. Мышцы исходят из фиброзного кольца, перекидывающе­гося через верхнюю глазничную щель. Через общее сухожильное кольцо проходят a. ophtalmica, две части n.oculi, nn. nasociliaris и adu-cent. Через кольцо могут также про­ходить верхняя и нижняя глазные вены. Тонкая мембрана окружает глазное яблоко от оптического нер­ва до склерокорнеального соедине­ния, отделяя его от глазничного жи­ра и образуя вместилище, в котором оно движется. Влагалища прямых мышц различным образом соеди­няются между собой в перимизиуме, создавая комплекс, формирующий стенки конуса. Четко определя­ющиеся латерально и медиально утол­щения образуют сдерживающие связки, а нижнее гамакообразное утолщение формирует подвешива­ющую связку Локвуда.

Отбор пациентов для местной анестезии

Большинство пожилых пациентов, которые при первом общении с оф­тальмологом получили подробные разъяснения относительно предсто­ящего вмешательства, принимают вариант местной анестезии и могут даже предпочесть его общей анесте­зии. Для местной анестезии обычно не подходят молодые пациенты и ли­ца с психической нестабильностью или с физическими недостатками, ме­шающими сохранять неподвижность длительное время. Терапия варфа­рином не рассматривается как аб­солютное противопоказание для местной анестезии, если предопера­ционные показатели INR находятся в пределах терапевтической нормы. У некоторых пациентов ввиду на­личия хронических заболеваний при­менение общей анестезии сопряжено с высоким риском, однако предпо­лагаемая операция может облегчить их жизнь. В этой группе не следует отрицать шанс на проведение опе­рации при местной анестезии. Ус­ловия операции могут оказаться да­леко не идеальными. Кратковре­менное вмешательство может осу­ществляться в полусидячем положе­нии пациента.

Премедикация обычно не требу­ется, но в случае необходимости ее следует провести своевременно, что­бы обеспечить стабильную седатацию пациента к началу операции. Особая осторожность необходима при подборе дозы бензодиазепинов для пожилых пациентов. Существу­ет опасность, что при чрезмерной седатации пациент может уснуть во время операции. В этом случае вне­запное (и непредсказуемое!) пробуж­дение может привести к попытке нечетко осознающего происходящее пациента сесть. Приемлемой аль­тернативой является назначение не­большой дозы (0,1 мг/кг) морфина за 30-60 мин до операции. После такой дозы пациент бывает спокой­ным и отстраненным, он комфорт­нее ощущает себя лежа, к тому же подавлен кашель. Тошнота обычно не представляет проблемы, а блок цилиарного ганглия служит доста­точной защитой от любых цент­ральных мейотических эффектов морфина.

Аксиальная длина и движения глаза

Уточнение аксиальной длины глаз­ного яблока при предоперационном осмотре следует считать хорошим правилом. У всех пациентов, готовящихся к установке искусственного хрусталика, осуществляется ультра­звуковое исследование, при котором данное измерение обязательно ре­гистрируется. При высокой степени миопии повышается риск перфора­ции глазного яблока, поэтому в слу­чае определения аксиальной длины более 25 мм следует быть особенно внимательным. Пациенты, которым предстоит операция по поводу глау­комы, обычно не подвергаются ультразвуковому сканированию, но и увеличение аксиальной длины у них встречается редко. Следует про­верить и зафиксировать экстраоку­лярные движения и функцию лице­вого нерва. Известны попытки вы­полнения блокады лицевого нерва у пациентов с сопутствующим па­раличом Белла. Описаны случаи миопатии одной или нескольких экстраокулярных мышц после не­преднамеренного введения местного анестетика в мышцу.

Условия проведения местных блокад глаза

Пациента подготавливают так же, как для общей анестезии; его со­стояние оптимизируется. Пациенту разрешается оставить зубные про­тезы и слуховые аппараты на месте;

персонал должен проявлять добро­желательное отношение к пациенту.

У всех пациентов обеспечивается венозный доступ. Жизненно важно, чтобы полный набор оборудования для сердечно-легочной реанимации был доступен для немедленного ис­пользования; медицинский персонал, участвующий в проведении местных блокад, должен быть знаком с ме­тодами реанимации. Настоятельно рекомендуется контроль данных пульсоксиметрии, неинвазивного из­мерения кровяного давления и ЭКГ в трех отведениях как перед началом блокады, так и во время операции.

При ведении панически настроенных пациентов иногда бывает непрохо­димой внутривенная седатация.

Методы местной анестезии при внутриглазных операциях

Топическая анестезия глазными кап­лями 1% аметокаина или другими топическими местными анестетика­ми может использоваться при не­больших операциях на конъюнкти­ве, если нет необходимости в аки­незии глазного яблока. Она также применяется для анестезирования конъюнктивы перед выполнением периконъюнктивальных инъекций.

Экстраконусная и интраконусная анестезия

Существует множество методов и компонентов, используемых для до­стижения акинезии и аналгезии глазного яблока. Анестезиолог дол­жен изучить их под наблюдением опытного практика.

Практически применяются два различных метода: экстраконусная, или перибульбарная, анестезия и ин­траконусная, или ретробульбарная, анестезия. При обоих методах мо­жет использоваться чрескожный или периконъюнктивальный доступ. В некотором смысле эти два метода аналогичны эпидуральной и суб­арахноидальной анестезии. Интра­конусная анестезия предусматривает введение анестетика в жировую клетчатку, окружающую блокируемый нерв, в то время как экстраконусная методика основывается на диффузии через фасциальный слой. Более не­давнее введение в практику перико-нусных методов базировалось на том предположении, что с их по­мощью удастся снизить частоту ос­ложнений, однако эти ожидания не оправдались. Периконусная анесте­зия по сравнению с интраконусной требует более длительного времени для достижения той же степени аки­незии и аналгезии.

При выполнении всех глазничных блоков взгляд пациента должен быть устремлен четко вперед. Это обеспе­чивает несовпадение направления продвигаемой иглы с осью оптиче­ского нерва.

Инъекция производится на глу­бину не более 31 мм от края глаз­ницы, что позволяет избежать до­стижения иглой верхушки глазницы;

среднее расстояние от височного края глазницы до оптического от­верстия составляет 50 мм. Вероят­ность прокола зрительного нерва или повреждения других важных структур возрастает с увеличением глубины инъекции. Калибр иглы должен быть наименьшим из допус­тимых в данном случае с учетом удобства ведения иглы. На практике используются в основном иглы 25-го или 27-го калибра; более тон­кими иглами трудно манипулировать, а введение более толстой иглы бо­лезненное и к тому же чревато по­вреждениями. Как правило, приме­няются остроконечные иглы, так как иглы со слепым концом причиняют сильную боль при введении и вы­зывают вазовагальные синкопы. Анестезиологу следует постоянно использовать шприц одного и того же объема и иглу одного и того же диаметра, что позволяет ощущать сопротивление введению. Сопро­тивление правильно выполняемому введению минимально.

При проведении блокады шприц с иглой следует держать как каран­даш при письме, а рука, держащая шприц, должна постоянно находить­ся в плотном контакте со щекой пациента. Это поможет избежать смещения иглы в случае неожидан­ного движения пациента.

Гиалуронидаза и местные анестетики

Многие исследования показывают, что добавление гиалуронидазы к местному анестетику, используемо­му для глазничной блокады, повы­шает эффективность блока. При до­бавлении гиалуронидазы местный анестетик, введенный менее глубоко (а значит, и более безопасно), диф­фундирует к верхушке орбиты, бло­кируя соответствующий нерв до места его появления. Оптимальной является доза в 5 единиц гиалуро­нидазы на каждый миллилитр мест­ного анестетика.

Добавление адреналина 1:400 000 к вводимому составу вполне допус­тимо, так как это увеличивает плот­ность и длительность блока и может снизить частоту кровотечения. При наличии медицинских противопока­заний такое добавление может не производиться.

Высокая концентрация местного анестетика увеличивает диффузию и эффективность, но вместе с тем по­вышает риск генерализованной сис­темной интоксикации и местной миотоксичности. Высокие концент­рации необходимы для эффективной периконусной анестезии.

При кратковременных вмеша­тельствах приемлема смесь 2% ли­докаина с адреналином и гиалуро­нидазой, но обычно добавляется также более длительно действующий местный анестетик. Подходящей комбинацией для периконусной анес­тезии является состав, включающий равные объемы 0,75% бупивакаина и 4% лидокаина, тогда как для интраконусной анестезии приемлемы равные объемы 0,5% бупивакаина и 2% лидокаина. Лидокаин менее токсичен и ускоряет возникновение блока; бупивакаин увеличивает дли­тельность блока и обеспечивает пос­леоперационную аналгезию.

Наиболее пригодна свежеприготовленная смесь анестетиков, кото­рая не содержит консервантов; луч­ше использовать заранее приготов­ленные комбинации.

После орбитальной инъекции ос­торожное надавливание пальцами и массирующие движения способству­ют дисперсии анестетика и снижают ВГД. Экстраокулярный объем умень­шается еще больше при использо­вании устройств для снижения дав­ления, таких как баллон Нопап. Важно, чтобы подобное устройство применялось не менее 20 мин при давлении, не превышающем 35 мм рт.ст. При таком давлении гаран­тированно сохраняется кровоснаб­жение глазного яблока. Баллон сле­дует снять непосредственно перед операцией. Низкое ВГД улучшает условия операции, однако его эф­фект весьма непродолжителен.

Экстраконусная перибульбарная анестезия

Эти методы основаны на примене­нии относительно больших объемов и высоких концентраций местного анестетика вне конуса. Для диффу­зии смеси местных анестетиков че­рез соединительные ткани, окружа­ющие конус, требуется определенное время. Поверхностное распростра­нение анестетика обеспечивает бло­кирование терминальных волокон лицевого нерва в месте их вхожде­ния в глазницу. Большинство перибульбарных методов включает про­ведение двух начальных инъекций (приблизительно по 5 мл каждая) местного анестетика. Глубина инъек­ции не должна превышать 31 мм;

используются иглы 25-го калибра или тоньше. Наиболее безопасными местами инъекций являются нижне­височный квадрант и середина ме­диального угла глазной щели. При выборе места инъекции не следует использовать верхненазальный квад­рант ввиду риска повреждения трохлеарного аппарата и возникнове­ния кровотечения. По окончании инъекции в течение 10 мин при­меняется специальное устройство для снижения давления, после чего проверяется уровень акинезии. Мо­жет потребоваться дополнительная инъекция.

Интраконусная ретробульбарная анестезия

Блок лицевого нерва

Большинство анестезиологов пред­почитают начинать с блокады ли­цевого нерва, так как при этом ос­лабляются глазничные мышцы и по­следующая внутриконусная инъек­ция проводится в отсутствие их сжимающего действия. Лицевой нерв может блокироваться в любом мес­те на всем его протяжении к глаз­нице; описано множество различных методов блокады. Самый простой из них основан на использовании в качестве ориентиров наиболее вы­ступающей части скуловой кости, а также середины расстояния между козелком уха и латеральным краем глазницы. Иглу 25-го калибра дли­ной 30 мм на 5-миллилитровом шприце, содержащем смесь местных анестетиков, направляют вниз пер­пендикулярно скуловой кости, затем оттягивают от надкостницы и осу­ществляют аспирацию; 3-5 мл вво­дят со стороны латерального края глазницы. Осторожный массаж об­разовавшейся припухлости способ­ствует распространению местного анестетика и позволяет убедиться в отсутствии кровотечения.

Интраконусная инъекция

После завершения блока лицевого нерва возможно выполнение интраконусной инъекции (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Внутриконусная инъекция выполняется в точке между нижним краем боковой прямой мышцы и нижней прямой мышцей.

SP-верхняя прямая М.; LR-боковая прямая М.; IR-нижняя прямая М.

У пациента, глядящего прямо вперед, анестезиолог пальпирует указатель­ным пальцем выемку между глаз­ным яблоком и нижнелатеральным краем глазницы, осторожно смещая глазное яблоко кверху. Тонкую рет­робульбарную иглу, закрепленную на 5-миллилитровом шприце с мест­ным анестетиком, вводят перпенди­кулярно до тех пор, пока кончик иглы безопасно не пройдет экватор глазного яблока. Далее кончик про­ходит в верхнемедиаторном направ­лении и проникает в конус при ми­нимальном сопротивлении. После аспирации очень медленно вводят 3-4 мл местного анестетика. Иглу извлекают с изменением направле­ний в порядке, обратном введению. Последние 1-3 мл местного анесте­тика вводят непосредственно под мышцы глазницы, где препарат, распространяясь, блокирует терми­нальные волокна лицевого нерва, усиливая тем самым блок в целом. Одномоментная местная анестезия с интраконусной и подглазничной инъекциями эффективна у пациентов, не имеющих сколько-нибудь выра­женного блефароспазма.