7. Анестезия в отоларингологии

Ежегодно в Англии проводится 270000 ЛОР- операций, что состав­ляет примерно 5% рабочей нагрузки в отделениях анестезиологии. Обы­чно пациенты бывают молодыми и здоровыми, а их пребывание на больничной койке- кратковремен­ным (менее 3 дней).

Многие операции выполняют­ся в режиме «однодневного пре­бывания», что уменьшает необ­ходимость госпитализации паци­ентов.

Дети и молодые пациенты часто боятся предстоящей операции и ну­ждаются в терпеливом отношении к ним. У некоторых из них отме­чаются атопические реакции в анам­незе, что влияет на выбор преме­дикации и анестезиологического метода.

Более пожилые пациенты могут иметь гипертензию или ИБС и тре­буют тщательного предоперацион­ного обследования.

Плавная анестезия и проходи­мость дыхательных путей необхо­димы, поскольку кашель и натужи­вание приводят к венозному застою, который может сохраняться во вре­мя операции и вызывать повышен­ную кровоточивость.

Частично обструкция дыхатель­ных путей может привести к гипо­ксемии, гиперкапнии и слишком лег­кой анестезии.

Совместное использование дыхательных путей

При совместном использовании ды­хательных путей возникают специ­фические проблемы как для анесте­зиолога, так и для хирурга. Если предполагается кровотечение, то дыхательные пути должны быть за­щищены посредством использова­ния трахеальной трубки и тампо­нады ротоглотки для предупреж­дения скопления в глотке крови, гноя и другого постороннего ма­териала.

Методы, основанные на инсуффляции летучих анестетиков без интубации и защиты трахеи, в на­стоящее время применяются редко и поэтому здесь не описываются.

Иногда роторасширитель Boyle Davis сдавливает трахеальную труб­ку, вызывая частичную обструкцию дыхательных путей. Во время ИВЛ это определяется по снижению рас­тяжимости и повышению инфляци­онного давления, а у пациентов со спонтанным дыханием-по умень­шению движений резервуарного мешка.

В конце процедуры необходимо удалить тампоны и очистить глотку от крови и гноя перед экстубацией трахеи, которая проводится в боко­вом положении пациента с опущен­ным головным концом.

тонзиллэктомия

Ежегодно в Англии осуществляется 80 000 аденотонзиллэктомий, при­чем их частота у детей в возрасте до 15 лет составляет 8:1000. Пятнад­цать лет назад эта частота состав­ляла 40%. В 1968 г. было зарегист­рировано 6 смертей; смертность, составлявшая ранее 1:28 000, в на­стоящее время снизилась до менее 1:100000.

Обычно перед тонзиллэктомией проводится премедикация. Малень­ким детям она назначается чаще все­го в виде сиропа (эффективен тримепразин- 1,5 мг/кг или диазепам -0,2 мг/кг). Многие анестезиологи комбинируют это с пероральным назначением 20 мкг атропина до максимальной дозы в 600 мкг (но не в жаркую погоду) для уменьшения саливации во время операции. У все большего числа детей тонзиллэкто­мия осуществляется в день направ­ления на операцию, поэтому преме­дикация у них может не проводиться.

У большинства детей внутривен­ная индукция выполняется после применения специальной пасты (крем EMLA); некоторые дети, од­нако, могут предпочесть ингаляци­онную индукцию. Кроме того, ин­галяционная индукция может стать необходимой в случае плохого ве­нозного доступа. Интубация через рот облегчается при использовании суксаметония или же проводится при глубокой анестезии летучими агентами; поддержание проходимо­сти дыхательных путей может быть трудным из-за респираторной об­струкции, вызванной увеличенными миндалинами.

Релаксация, обеспечиваемая суксаметонием, может помочь хирургу, гильотинирующему миндалины (в противоположность диссекции) пе­ред достижением гемостаза.

В конце операции дают аналь­гетические препараты (если они не назначались раньше), так что ребе­нок при пробуждении не чувствует боли. Трахеальная экстубация осу­ществляется в латеральном положе­нии пациента со слегка опущенным головным концом после тщательной аспирации крови из глотки.

Экстубация трахеи выполняется либо при глубокой анестезии, либо после полного пробуждения пациен­та; в первом случае анестезиолог должен продолжать контроль и за­щиту дыхательных путей. После­операционная рвота наблюдается часто.

Кровопотеря во время тонзилл­эктомии обычно не измеряется, од­нако она может быть весьма ощу­тимой.

Все большее число детей до 3 лет (масса тела до 15 кг) поступает для тонзиллэктомии по поводу синд­рома апноэ во сне. Эта группа па­циентов требует особого внимания, поскольку трансфузия крови необ­ходима им уже при кровопотере бо­лее 100 мл. Многие из этих детей должны получать внутривенную ин­фузию до тех пор, пока не станет возможным самостоятельный прием жидкостей.

Кровотечение после операции

Диагноз обычно ставится на осно­вании клинических признаков гипо­волемии-тахикардии, бледности и потливости. Глотание не является редким и сопровождается рвотой с большим количеством крови. Ане­стезия в таких случаях вызывает трудности, поэтому помощь опыт­ного анестезиолога должна быть предусмотрена.

Необходимы в/в инфузия и пе­реливание крови. После подготовки пациента укладывают на бок, го­ловной конец стола опускают и по­зиционируют отсос. После преоксигенации вводят небольшие дозы тиопентала (2-3 мг/кг), а затем да­ют суксаметоний (1 мг/кг) и при­меняют давление на перстеневидный хрящ, хотя это может затруднять ларингоскопию. Альтернативно мо­жет использоваться газовая индук­ция галотаном в кислороде, а также отсасывание из глотки и эндотра­хеальная интубация, выполняемые при глубокой галотановой анесте­зии. При хирургическом контроле за кровотечением желудок освобожда­ют через назогастральный зонд. В конце процедуры трахея экстубиру-ется в положении ребенка на боку.

Следует подчеркнуть, что индук­ция анестезии тиопенталом никогда не должна осуществляться без аде­кватной предварительной подготов­ки пациента и восстановления внут­рисосудистого объема крови.