Интубация в сознании

Она может быть самым безопасным методом у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей или анамнестическими данными, указы­вающими на трудности при интуба­ции. Желательна седатация мидазолом или комбинацией фентанила с дроперидолом, если только нет опа­сности усугубления обструкции ды­хательных путей. Может использо­ваться волоконно-оптическая или ригидная ларингоскопия, но для проведения первого метода требует­ся значительный опыт.

Пациент сосет таблетку с бензокаином или его рот и глотка обраба­тываются (из пульверизатора) 1% лидокаином. Клинок ларингоскопа и трубка смазываются 4% лидокаи-новым гелем. Этого может быть достаточно для ослабленных паци­ентов, но у здоровых лиц необхо­дима перстнещитовидная инъекция. Через перстнещитовидную мембра­ну вводится игла 25-го калибра (рис. 5.10), и для подтверждения ее положения аспирируется воздух. Вводится 2 мл 2% лидокаина и игла сразу же удаляется. Возникает силь­ный кашель, благодаря которому происходит распространение раст­вора. Общая доза лидокаина долж­на быть как можно меньше ввиду быстрой абсорбции со слизистой оболочки мембраны.

Блоки верхней конечности

Верхняя конечность весьма удобна для проведения местных анестезио­логических методов, так как одно­кратная инъекция позволяет блоки­ровать почти всю конечность. Под­кожный доступ к плечевому сплете­нию был впервые описан в 1911 г., но доступ, основанный на концепции нервного влагалища, более эффек­тивен.

Анатомия плечевого сплетения

Иннервация верхней конечности ис­ходит главным образом из плечево­го сплетения, которое формируется передними первичными корешками от пятого до восьмого шейного и первого грудного нервов. Корешки сплетения неоднократно разделяют­ся и соединяются для формирования стволов, отделов, пучков и конечных нервов (рис. 5.11). Корешки выходят из межпозвоночных отверстий и комбинируются в три ствола на пер­вом ребре. Кожный ствол разделяет­ся на ключице на передний и задний отделы; передние отделы снабжают структуру сгибания руки, а задние- иннервируют разгибатели. Отделы рекомбинируются в три пучка, которые окружают вторую часть подмы­шечной артерии позади малой груд­ной мышцы и затем формируют терминальные ветви (рис. 5.12).

Корешки лежат между передней и средней лестничной мышцами и покрыты оболочкой, образованной из предпозвоночной фасции, кото­рая разделяется для охвата лестнич­ных мышц. Это фасциальное покры­тие простирается в подмышечную область, что приводит к распростра­нению введенного в оболочку раст­вора вдоль линии сплетения. Окон­чания кожного и глубокого нервов верхней конечности показаны на рис. 5.13.

Рис. 5.11. Формирование плечевого сплетения.

Часть кожной иннервации верх­ней конечности исходит не из плече­вого сплетения; верхняя внутренняя часть руки иннервируется межреберно- брахиальным нервом (Т2) и мо­жет блокироваться отдельно, если турникет предполагается использо­вать долго. Для более детального знакомства с анатомическим описа­нием читателю рекомендуется обра­титься к стандартным учебникам.

Рис. 5.12. Взаимосвязь плечевого сплетения и прилегающих структур.

Рис. 5.13. Дерматомная иннервация верхней конечности. Снаружи - иннервация кожи; внутри - иннервация глубоких структур.

Подмышечный блок

Позиционирование. Пациент нахо­дится в положении лежа на спине с отведенной рукой не более чем на 90° и локтем, согнутым не более чем на 90" (рис. 5.14). Дальнейшее отве­дение руки с ее расположением за головой более удобно, но при этом натягиваются подмышечные сосуды и затрудняется проведение блока.

Метод. Пальпируется подмы­шечная артерия на как можно боль­шем расстоянии. Кожу инфильтри­руют местным анестетиком чуть вы­ше пальпирующего пальца. Иглу с короткой заточкой вводят через эту зону после пункции стандартной иг­лой 19-го калибра. Прикрепляют нервный стимулятор, и иглу продви­гают к верхушке подмышечной впа­дины под углом, направляя ее вдоль подмышечной артерии (но не пенет­рируя артерию). При прохождении иглы через фасциальную оболочку может слышаться щелчок. Стимуля­ция вызывает сгибание или разгиба­ние в области запястья или локтя. При продуцировании этого явления достаточно низким током вводится раствор местного анестетика.

Для достижения стабильной бло­кады подмышечных и мышечно-кожных нервов, отходящих от обо­лочки на уровне коракоидного от­ростка, требуется 40 мл раствора (для взрослого пациента). Во время инъекции и сразу после нее осуще­ствляется давление пальцами чуть дистальнее иглы для продвижения раствора в проксимальном направ­лении; венозный турникет бесполе­зен для этих целей. После заверше­ния инъекции руку поворачивают в сторону пациента, продолжая под­держивать давление пальцами. Этот маневр может обеспечить дальней­шее распространение локального анестетика за головку плечевой кости.

Межреберно- плечевой нерв бло­кируется с помощью 5 мл раствора. Это может осуществляться без даль­нейшей пункции кожи перенаправле­нием иглы в подкожные структуры вокруг внутренней стороны руки.

Недостатки и осложнения. Нача­ло действия может задерживаться на 30-40 мин. Если мышечно-кожный нерв не блокируется, то отсут­ствует аналгезия латеральной сто­роны руки. Пункция подмышечной артерии редко вызывает затрудне­ния, однако она может привести к образованию гематомы или непред­намеренному внутрисосудистому введению. При пункции подмышеч­ной артерии не следует отказывать­ся от проведения блока; раствор ме­стного анестетика вводится после пенетрации задней стенки артерии и тщательного выполнения аспира­ционного теста. Изредка может иметь место повреждение нерва, обычно вследствие неправильного положения анестезируемой конечно­сти или нераспознанного в после­операционный период компрессион­ного синдрома.

Надключичный блок

Надключичный доступ к плечевому сплетению предпочитается многими анестезиологами, а относительно недавно описанный Winnie подклю­чичный периваскулярный доступ по­вышает безопасность этого метода.

Преимущества. Начало действия может наблюдаться уже через 10-15 мин; аналгезия всей руки более вероятна, причем для взрослых дос­таточно 25- 30 мл раствора.

Недостатки. Риск пневмоторакса присутствует всегда, но в опытных руках его степень весьма невысока. Паралич диафрагмального нерва, по-видимому, возникает часто, но обычно он бывает асимптоматич-ным. Однако подключичный блок является методом выбора в случае уменьшения респираторного резер­ва. В случае выполнения двусторон­него блока один из них должен про­водиться по аксиллярному доступу. Паралич возвратного гортанного нерва может привести к осиплости. Довольно часто имеет место симпа­тический блок, приводящий к синд­рому Горнера. Субарахноидальное или экстрадуральное распростране­ние раствора местного анестетика возможно, но весьма редко.

Межлестничный блок

Этот блок выполняется при самом высоком доступе к плечевому спле­тению и может быть наиболее при­годным при проксимальных вмеша­тельствах на верхней конечности. Блок С8 и Т1 может вызвать опре­деленные затруднения, ввиду чего этот доступ менее пригоден для опе­раций на кисти. Осложнения анало­гичны таковым при надключичных блоках. Возможны также пункция позвоночной артерии и прямая интраспинальная инъекция.

Препараты

Желательно использование лидока­ина или прилокаина (1,5-2%) с до­бавлением адреналина 1:200 000 (или без него) или же бупивакаина (0,375-0,5%). Если требуются боль­шие объемы, применяются более разведенные растворы.

Блоки туловища

Межреберный и паравертебральный блоки имеют потенциально важное значение в абдоминальной и груд­ной хирургии, однако при их выпол­нении неопытным персоналом име­ется серьезный риск возникновения пневмоторакса. Паравертебральный блок является относительно труд­ной процедурой. Эти методы подхо­дят только для достаточно опытных анестезиологов и поэтому не рас­сматриваются далее.

Местный блок при операциях по поводу грыжи

Иннервация паха осуществляется в основном межреберным (Т 12), подвздошно-подчревным (L1) и подвздошно-паховым (L1) нервами. Их блокада обеспечивает вполне доста­точную послеоперационную аналгезию, однако во время операции в случае применения только одного анестетика обычно требуется допол­нительная инфильтрация, особенно в области пахового кольца и грыже­вого мешка.

Иглу вводят на 1,5 см медиаль­нее и ниже верхней передней подвз­дошной ости. Апоневроз наружной косой мышцы легко определяется с помощью иглы для регионарного блока: игла продвигается вперед. Местный анестетик (15 мл) вводят глубоко по отношению к апоневро­зу, вниз к внутренней поверхности подвздошной кости между слоями мышц живота. Последующая инъек­ция 5 мл раствора производится поверхностно по отношению к апо­неврозу наружной косой мышцы ме­диальнее этой точки. Подходящим препаратом для послеоперацион­ной аналгезии является 0,5% бупивакаин.

В некоторых центрах локальная инфильтрация применяется рутинно как единственное анестезиологиче­ское воздействие и может быть ме­тодом выбора в тяжелых случаях или в отделениях «хирургии одного дня», но лишь при условии прове­дения процедуры опытным хирур­гом, хорошо владеющим данной техникой.

Блок полового члена

Тыльные нервы полового члена от­ходят от срамного нерва и блокиру­ются 5 10 мл местного анестетика, вводимого кзади от лобковой кости по средней линии на глубину 3-4 см. Необходимо соблюдать особую ос­торожность во избежание внутрисо­судистого введения и не следует использовать вазоконстрикторы. Вполне пригоден простой 0,5% бу-пивакаин. Основание полового чле­на иннервируется генитальным нер­вом, который может блокироваться, если это необходимо, подкожной ин­фильтрацией вокруг члена.

Блок полового члена выполняет­ся быстро и просто, имеет ограни­ченный эффект и является методом выбора при отсечении крайней пло­ти или других небольших операциях на половом члене, таких как меатотомия. Он часто используется в со­четании с легкой общей анестезией и обеспечивает хорошую послеопе­рационную аналгезию. Однако бо­лее простой метод состоит в нане­сении лидокаинового геля на рану с регулярными (4-6-часовыми) ин­тервалами в послеоперационный пе­риод.

Блоки нижней конечности

На практике блоки нижней конеч­ности выполняются менее часто, чем блоки верхней конечности, по следу­ющим причинам:

1) невозможность блокирования всей нижней конечности посред­ством однократной инъекции;

2) значительно проще обеспечить субарахноидальную или экстра­дуральную анестезию;

3) у анестезиологов существует пред­убеждение, что блоки нижней ко­нечности трудны и ненадежны.

Однако новые подходы к перифе­рическим блокам нижней конечно­сти значительно упростили выпол­нение процедуры; блоки, рассмат­риваемые ниже, могут проводиться стажерами.

Блок седалищного нерва

Анатомия. Седалищный нерв (L4, L5, S1-S3) исходит из седалищного сплетения, проходит через большое седалищное отверстие и спускается до задней части подколенной ямки, где он разделяется на ветви (боль­шеберцовый и общий перониальный нервы). В бедре он иннервирует мышцы и тазобедренный сустав. Задний кожный нерв бедра (S1-S3) может проходить с седалищным нервом или отделяться от него прок­симальнее; этот нерв обеспечивает иннервацию кожи задней части бед­ра и верхней части икры. Больше­берцовый и общий перониальный нервы вместе с подкожным нервом иннервируют все структуры ниже колена.

Методика. Существуют четыре доступа к седалищному нерву; дос­туп в положении пациента на спине, который был описан Raj, является наиболее простым. После выхода из области таза седалищный нерв рас­полагается в борозде между боль­шим вертелом и седалищной бугрис­тостью и покрыт только кожей, под­кожной тканью и большой седалищ­ной мышцей. Пациента укладывают на спину с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суста­вами. Это позволяет натянуть нерв и прижать его к борозде, в то время как седалищная мышца утоньшается. После инфильтрации кожи 3-дюймовая игла (7,5 см) с короткой заточкой вводится на середине рас­стояния между большим вертелом и седалищной бугристостью под правильным углом к коже (рис. 5.15). Использование нервного стимулято­ра упрощает методику; стимуляция вызывает сгибание ноги.

Данный блок имеет высокий про­цент успешного выполнения при низкой частоте осложнений. В соче­тании с блокадой бедренного нерва он пригоден для операции ниже ко­лена. Задний кожный нерв не блоки­руется, если он не пролегает с седа­лищным нервом.

Подходящими агентами являют­ся 1,5-2% лидокаин с адреналином 1:200000 (или без него), 1,5-2% прилокаин или 0,375-0,5% бупивакаин. Обычно требуется от 15 до 20 мл раствора. При совместном проведении других блоков необхо­димы более разведенные растворы.

Блок бедренного нерва

Анатомия. Бедренный нерв (L2-L4) появляется из поясничного сплете­ния и, пройдя между mm. psoas и iliacus, входит в бедро поверх пахо­вой связки на 2-3 см латеральнее бедренной артерии и на несколько большей глубине. Ответвления пе­реднего отдела включают промежу­точный и срединный кожный нервы бедра и иннервацию портняжной мышцы. Задний отдел снабжает четырехглавую мышцу, тазобедрен­ный и коленный суставы и заканчивается подкожным нервом, снабжа­ющим кожу внутренней части икры, как и внутреннюю лодыжку, а иног­да и внутреннюю часть тыльной стороны стопы.

Методика. Пациента укладыва­ют на спину, идентифицируют пахо­вую связку и бедренную артерию. Анестезируют кожу латеральнее бедренной артерии и на 1 см вниз от паховой связки. Иглу с короткой заточкой вводят параллельно арте­рии в слегка головном направлении (рис. 5.16). При нервной стимуляции наблюдается подергивание надко­ленника. Необходимо отличать это движение от подергиваний портняж­ной мышцы при ее прямом раздра­жении. Требуется от 10 до 15 мл раствора.

При хирургических вмешательст­вах блок бедренного нерва обычно комбинируется с блоком седалищ­ного нерва. Аналгезия после пере­лома бедра или операций на коле­не может удовлетворительно прово­диться посредством блокады одного бедренного нерва.

Паховый периваскулярный ме­тод анестезии поясничного сплете­ния (блок «три в одном») обеспечи­вает блокаду бедренного, латераль­ного кожного и запирательного нер­вов при однократной инъекции и яв­ляется продолжением метода блока­ды бедренного нерва. Необходимы 20 30 мл раствора и пальцевое дав­ление ниже иглы для стимуляции головного распространения раство­ра между mm. iliacus и psoas.

Для бедренного блока или блока «три в одном» те же местные анесте­тики, что и для седалищного блока.

Средний тарзальный блок

В сравнении с традиционным бло­ком ступни средний тарзальный блок имеет определенные преимуще­ства: наличие четких ориентиров, положение пациента на спине и на­дежности. В случае его выполнения после индукции легкой общей анес­тезии он обеспечивает хорошую пос­леоперационную аналгезию и явля­ется идеальным для таких опера­ций, как удаление метатарзальной головки.

Анатомия. Ступня иннервируется пятью нервами. Медиальный и лате­ральный нервы ступни являются терминальными ветвями больше­берцового нерва и входят в ступню позади внутренней лодыжки; они снабжают глубокие структуры ступ­ни и всю подошву. Общий перониальный нерв разделяется на глу­бокую и поверхностную ветви; глу­бокая перониальная ветвь иннер­вирует пространство между 1-м и 2-м пальцем ноги, а поверхностная ветвь- тыльную часть ноги. Подкожный нерв может иннервировать различные участки кожи на меди­альной поверхности тыльной сторо­ны ступни. Подошвенный нерв явля­ется ветвью большеберцового нер­ва; он проходит сзади к латеральной лодыжке и иннервирует кожу на бо­ковой поверхности ступни и 5-го пальца.

Методика. Задняя большеберцо­вая артерия пальпируется на макси­мально возможном ее протяжении, вводится 3 мл местного анестетика (с обеих сторон) под глубокую фас­цию для блокирования медиального и латерального подошвенных нер­вов. Инъекция (по 2 мл местного анестетика с обеих сторон задней артерии стопы под глубокой фас­цией) блокирует глубокий перони-альный нерв. Подкожный, поверхно­стный и подошвенный нервы блоки­руются подкожной инфильтрацией на уровне голеностопного сустава по линии, простирающейся от точки спереди от медиальной лодыжки до точки позади латеральной лодыжки, как и при классическом голеностоп­ном блоке (рис. 5.17). Полный блок ступни требует 15 мл раствора; бу-пивакаин 0,385-0,5% наиболее при­годен для послеоперационной анал-гезии. В том случае, когда цирку­ляция в стопе нарушена, вероятно, наиболее разумным шагом является отказ от выполнения этого блока.

Специфические ситуации

Методы, применяемые у детей

Большинство методов, применяе­мых у взрослых, пригодны для их использования у детей, однако вви­ду характера большинства опера­ций, проводимых у детей, и нежела­тельных трудностей, нередко возни­кающих при кооперации с пациен­том, обычно используется лишь ог­раниченное число методов. Многие из них используются для послеоперационной аналгезии и проводятся после индукции легкой общей анес­тезии.

Таблица 5.5. Дозировка местных анестетиков, используемых

в педиатрической практике

Каудальная анестезия 0,25% бупивакаин 0,5 мл/кг Сакральный блок 1,0 мл/кг Нижний грудной блок 0,19% бупивакаин (3 части 0,25% бупивакаина: 1 часть изотонического раствора хлорида натрия) 1,25 мл/кг Средний грудной блок
Блок полового члена 0,5% простой бупивакаин
Масса тела 2,5 кг 10 кг 20 кг 40 кг	Доза 0,5 мл 1,0 мл 2,0 мл 4,0 мл
Подмышечный блок 0,25% бупивакаин
Масса тела 10кг 20кг 30кг 40 кг	Доза 6 мл 12 мл 18 мл 24 мл

Они должны осуществляться только опытными анестезиологами.

Введение растворов местных ане­стетиков у детей отличается от та­кового у взрослых. По данным по­следних исследований, у детей в воз­расте до 1 года и особенно у ново­рожденных могут отмечаться очень высокие плазменные концентрации местного анестетика после введения стандартных доз, рассчитанных по массе тела. У детей старше 1 года плазменная концентрация стабиль­но ниже той, которая ожидается на основании данных, полученных у взрослых.

Препараты и дозы, используе­мые в педиатрической практике, по­казаны в табл. 5.5.