Антикоагулянты и с а б или экстрадуральная анестезия

1. Пероральные антикоагулянты. Прием антикоагулянтов следует прекратить заблаговременно перед операцией, если планируется про­ведение САБ или экстрадуральной анестезии. Наиболее подходящая для данного пациента степень анти­коагуляции зависит от соотношения риска, сопряженного с установлен­ной антикоагуляцией и связанного с характером операции, особенно при опасности возникновения крово­течения.

2. Тромбоциты. Число тромбо­цитов в крови должно превышать 150 х 10'7л.

3. Гепарин. Период полураспада в/в гепарина составляет 58-160 мин (в зависимости от дозы). При его подкожном введении концентрация препарата в крови широко варьиру­ет; у некоторых пациентов значения плазменной концентрации находят­ся в антикоагулянтном диапазоне. В настоящее время использование САБ или экстрадуральной аналгезии в случае назначения мини-доз гепа­рина считается неблагоразумным.

4. Внутриоперационная гепарини­зация. Проведение экстрадуральной аналгезии и САБ нередко имеет пре­имущества при многих сосудистых операциях, но рутинное использова­ние гепарина теоретически несет в себе риск кровотечений в случае на­хождения катетера в экстрадураль­ном пространстве. Точная степень риска неизвестна, поскольку про­спективные исследования требуют оценки не менее 10000 случаев. В не­которых больших сериях (3000 паци­ентов) гепаринизация проводилась под экстрадуральной аналгезией без формирования гематомы.

Каудальная анестезия

Каудальный блок включает введе­ние местного анестетика в экстраду­ральное пространство через ворота крестца для получения анестезии крестцовых и копчиковых нервных корешков. Введение очень большого объема для получения анестезии поясничных и грудных корешков у взрослых практикуется редко ввиду высокой частоты побочных эффек­тов и невозможности достижения достаточно высокого уровня блока. При использовании нормального объема каудальная блокада нечасто оказывает влияние на нижние конеч­ности и не вызывает симпатической блокады; при этом риск прокола твердой мозговой оболочки довольно низок. Анатомия весьма вариа­бельна, и трудности возникают при­близительно у 5% лиц.

Показания

Каудальная анестезия подходит для операций на промежности (напри­мер, геморроидэктомия). Регионар­ная анестезия при операциях по по­воду фимоза лучше достигается при пенильном блоке.

Методика

Каудальная анестезия может прово­диться у пациента в положении лежа на животе; однако положение на ле­вом боку обычно более приемлемо для пациента. Пальпация ниже сак­рального отростка приводит к деп­рессии в воротах крестца на уровне S5, окруженного рожками крестца, через который вводится игла. Через кожу и крестцово-копчиковую связ­ку вводится подкожная игла 21-го калибра под уголом 46° к головному концу (рис. 5.9). При пенетрации мембраны игла погружается в канал крестца, после чего она проводится на 2-3 мм вдоль канала; следует помнить, что твердая мозговая обо­лочка может простираться до S3. Лидокаин (2%) с адреналином (или без него), а также 0,5% бупивакаин являются подходящими агентами. У взрослых надежный блок аналь­ной чувствительности вызывают 10 мл раствора.

В сочетании с легким общим нар­козом каудальная анестезия обеспе­чивает хорошие операционные усло­вия и отличную послеоперационную аналгезию. При таком комбиниро­ванном методе предпочтительно вы­полнение каудального блока перед индукцией общего наркоза ввиду следующих обстоятельств:

1) пациента не надо поднимать при анестезировании;

2) субпериостальная инъекция ощу­щается пациентом;

3) случайное в/в введение определя­ется до получения пациентом полной дозы.

Профилактика осложнений

Неправильное положение иглы. Инъ­екция в подкожную ткань приводит к ее набуханию от жидкости или к хирургической эмфиземе при вве­дении 2-3 мл воздуха. Внутрикост­ное и субпериостальное введение приводит к выраженному сопротив­лению инъекции. Зарегистрированы случаи пенетрации прямой кишки и головки плода (в акушерской прак­тике), однако этого не должно быть при тщательном выполнении метода.

Прокол твердой мозговой обо­лочки. Он редко имеет место, од­нако следует отказаться от прове­дения процедуры в случае полу­чения СМЖ при аспирационной пробе.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКИ

Блоки в области головы и шеи

Это наиболее специфические блоки, которые осуществляются в глазной или пластической хирургии. Здесь описан только метод местной анес­тезии при интубации в сознании. Блоки, используемые при офтальмо­логических операциях, обсуждаются в главе 8 второго тома.