Общее ведение

Обследование и отбор пациентов

Тщательное предоперационное об­следование перед проведением мест­ной анестезии не менее важно, чем в случае общего наркоза; при этом используются некоторые общие принципы предоперационного веде­ния. В случае необходимости назна­чается терапия для улучшения со­стояния пациента перед операцией. Проведение операции под местной анестезией (ввиду определенных удобств) у неподготовленного паци­ента неприемлемо. Решение о прове­дении неотложного хирургического вмешательства должно принимать­ся перед выбором анестезиологиче­ского метода.

Предоперационный осмотр сле­дует использовать для установления доверительных отношений с пациен­том. Описание предлагаемых анес­тетиков должно быть четким, про­стым и понятным, однако в отдель­ных случаях может потребоваться детализированное описание. Иног­да, прежде чем дать свое согласие, пациенты требуют некоторых объяс­нений относительно выбора того или иного метода; однако здесь не должно быть попыток навязывания собственного мнения.

Необходимо учитывать потенци­альные осложнения, связанные с пред­полагаемым блоком. Анатомиче­ские аномалии могут сделать блок неосуществимым. Анамнез аллергии к амидным местным анестетикам редок, однако он служит абсолют­ным противопоказанием для прове­дения блока, как и наличие инфек­ции в месте инфузии. Антикоагу­лянтная терапия и геморрагические диатезы также служат абсолютным противопоказанием для большинст­ва блоков; проведение основных блоков у пациентов с хронической инфекцией или у получающих низ­кие дозы п/к гепарина должно быть особенно тщательным. Симпатиче­ская блокада с последующей вазоди­латацией может привести к выра­женной гипотензии у пациентов со стенозом аортального или митраль­ного клапана из-за относительно по­стоянного минутного объема. Перед проведением субарахноидальной или экстрадуральной анестезии не­обходима коррекция гиповолемии.

Данные об отрицательном влия­нии методов местной анестезии на нейромышечные расстройства или рассеянный склероз отсутствуют, но большинство анестезиологов исполь­зуют местную анестезию у таких пациентов лишь в том случае, когда могут быть достигнуты явно благо­приятные эффекты; любое периоперативное ухудшение неврологиче­ского статуса часто расценивается пациентами как ассоциированное с местной анестезиологической проце­дурой. Повышенное внутричерепное давление служит противопоказа­нием для центральной блокады.

Выбор метода

Местные анестетики могут вводить­ся следующим образом:

1) однократная доза;

2) прерывистые болюсы

а) повторные инъекции

б) катетерное введение при по­вторных дозах;

3) постоянная инфузия (с возмож­ными болюсными дозами) через ка­тетер.

Если для обеспечения аналгезии во время (и после) операции, прово­димой под общим наркозом, была первоначально выбрана регионар­ная анестезия, то предпочтителен дистальный метод, связанный с меньшими осложнениями.

Поскольку местный анестезиоло­гический метод обеспечивает нечув­ствительность лишь части тела, не­обходимо, чтобы применяемый ме­тод идеально подходил (и был до­статочным) для планируемой опера­ции. Следует учитывать продолжи­тельность операции, место вмеша­тельства (которое может быть мно­жественным, например, при необхо­димости получения пересадочного костного материала из подвздош­ной кости) и вероятность изменения процедуры в ходе операции. Про­блема операции с множественной

локализацией может решаться по­средством выполнения одного бло­ка, охватывающего оба места (или более) или проведения локальной процедуры. Длительность анестезии может подбираться в соответствии с предполагаемой продолжительно­стью операции путем определения подходящего местного анестетика или же может потребовать исполь­зования метода, позволяющего по­следующее введение препарата.

Премедикация

Манипуляции на переломах и другие короткие неотложные процедуры ча­сто производятся у пациентов без премедикации, поскольку желатель­но быстрое восстановление. Однако проведение премедикации целесооб­разно при плановой и экстренной хирургии. Пероральные бензодиазе­пины устраняют беспокойство паци­ента, а опиоиды (например, морфин) уменьшают дискомфорт, обуслов­ленный вынужденной иммобилиза­цией во время длительной процеду­ры. Предоперационная аналгезия может потребоваться перед оконча­тельной фиксацией. В таких случаях целесообразен нервный блок (напри­мер, для снятия боли при переломе бедренной кости), однако нередко в это время более пригодно введение опиоидов (предпочтительно в/в с контролем).

Пациенты должны воздерживать­ся от приема пищи даже при прове­дении минимальных периферических блоков.

Планирование сроков

Необходимо предоставлять доста­точно времени для проведения бло­ка. Это в основном организацион­ная проблема, и опытный врач ред­ко бывает повинен в задержке опера­ции. Любая предоперационная задержка компенсируется возможно­стью возвращения пациента на кой­ку сразу же по завершении операции.

Реанимационное оборудование

Полный комплект реанимационного оборудования должен находиться в рабочей готовности и быть доступ­ным в любой момент. Он включает следующее:

1) анестезиологическую дыхатель­ную систему, с помощью которой кислород может вводиться под давлением через маску или трахе­альную трубку;

2) ларингоскоп с двумя клинками, набор трахеальных трубок и про­водник;

3) стол с быстро наклоняющимся (при необходимости) головным концом;

4) отсос;

5) внутривенные канюли и жидко­сти;

6) тиопентал для контроля судорог;

7) лекарства для лечения гипотен­зии, особенно атропин, эфедрин и метоксамин.

Перед выполнением любого мест­ного блока в случае необходимости неотложной терапии следует устано­вить внутривенную канюлю.

Оборудование для проведения местных блоков

Регионарная анестезия может осуще­ствляться с помощью основного оборудования, однако использова­ние специального оборудования по­вышает успешность ее проведения и снижает риск осложнений.

Иглы

Применение очень тонких спиналь­ных игл (26-й калибр) значительно снижает частоту послеоперационных головных болей. Иглы 29-го калиб­ра в настоящее время вполне до­ступны, но для уверенной и успеш­ной работы с ними требуется боль­ший опыт, чем при использовании игл большего диаметра.

Применение остроконечных игл 24-го калибра ассоциируется с умень­шением частоты головной боли по­сле спинальной пункции. Использо­вание одноразовых спинальных и эк­страдуральных игл облегчает подго­товку к процедуре и обеспечивает необходимую стерильность. Приме­нение игл с коротким конусом (рис. 5.1) снижает вероятность по­вреждения нерва и рекомендуется при блокаде плечевого сплетения и периферических нервов. Футлярные иглы полезны при их использовании со стимулятором нервов.

Метод неподвижной иглы

Для сплетений и больших нервных блоков местный анестетик набирает­ся в помеченные шприцы, соединяю­щиеся с иглой посредством легкой короткой трубки (см. рис. 5.14.) Это позволяет анестезиологу удержи­вать иглу в неподвижном положе­нии во время аспирации и при смене шприца. Система должна быть за­полнена для профилактики воздуш­ной эмболии.

Катетеры

Продолжительное введение местных анестетиков возможно при исполь­зовании высококачественных катете­ров, которые проводятся через иглу и остаются в таком положении в те­чение многих часов.

Нервные стимуляторы

При выполнении большого блока многие анестезиологи предпочита­ют работать с парестезией. Однако

нервный стимулятор (рис. 5.2) явля­ется серьезным подспорьем, особен­но для начинающих. Весьма важно объяснить пациенту характер ощу­щений, возникающих при стимуля­ции.

В настоящее время широко до­ступны стимуляторы, выдающие по­стоянный ток и отражающие на цифровом дисплее величину исполь­зуемого тока. Одно отведение при­крепляется к ЭКГ- электроду на ко­же пациента, а другие- к игле. После пункции стимулятор устанавливает­ся на частоту в 1 Гц и начальную силу тока в 3 мА. При приближении к нерву стимуляция мышечных во­локон вызывает подергивания. Эта процедура не является болезненной, если только не затрагивается нерв, что выражается в парестезии.

Ток постепенно снижают до ве­личины, при которой движения еще сохраняются (оптимально менее 1 мА). При этом значении осущест­вляется аспирационный тест и вво­дится 2 мл раствора местного ане­стетика. Движения должны немед­ленно прекратиться. Если этого не происходит и в случае введения не­футлярной иглы, значит, ее кончик может находиться за пределами нер­ва; иглу медленно подтягивают и повторяют процедуру. Сильная боль при инъекции указывает на внутриневральное введение; необхо­димо репозиционировать иглу. Если правильная позиция найдена, следу­ет медленно ввести оставшийся рас­твор местного анестетика и прове­сти повторное аспирационное тести­рование.

Асептика

Необходима технология «без каса­ний». Следует использовать салфет­ки при выполнении всех основных блоков, а также перчатки и халаты. Последнее рекомендуется при проведении всех центральных блоков да­же при использовании технологии «без касаний», особенно в случае введения катетера.

Мониторинг

Необходимо, чтобы анестезиолог оставался рядом с пациентом. Мо­ниторное оборудование должно со­ответствовать анестезиологической и хирургической процедурам.

Дополнительные методы

Местный анестетик может использо­ваться как одиночный препарат или же составлять лишь часть сбаланси­рованного анестезиологического ме­тода. Во время операции пациент может быть в состоянии бодрство­вания или седатации, обеспеченной внутривенными или ингаляционны­ми агентами. Наиболее часто приме­няются мидазолам, хлорметиазол и низкие концентрации закиси азота. Общая анестезия может использо­ваться как запланированная часть процедуры.

Опытный анестезиолог исполь­зует комбинацию местной и общей анестезии для получения преиму­ществ обоих методов.

При использовании хирургиче­ского турникета выбранный блок должен распространяться до места турникета, если только процедура не короткая. Дискомфорт от длитель­ного пребывания на твердом столе облегчается введением опиоида ли­бо в качестве агента для премедика­ции, либо внутривенно во время опе­рации; этот тип дискомфорта не уст­раняется седативными препаратами, которые часто обусловливают воз­никновение расстройства сознания у пациента и, следовательно, его неко-оперативность.

Послеоперационное наблюдение

Необходимо дать сестринскому пер­соналу четкие инструкции относи­тельно ведения пациента.

После амбулаторных операций пациент должен оставаться в покое и безопасности до полного восста­новления. Блокада сплетений препа­ратом длительного действия явля­ется неподходящим методом ввиду риска травмы анестезированной ко­нечности, но она пригодна для по­слеоперационного обезболивания у пациентов под наблюдением. Паци­енты после центральной блокады должны находиться под рутинным сестринским наблюдением по мень­шей мере до окончания действия блока.

Методы продолжительных инфу­зий могут применяться лишь опыт­ными анестезиологами. Инфузия при ее правильном проведении бо­лее безопасна, нежели повторное введение болюсных доз препарата, однако здесь необходимо регуляр­ное наблюдение, поэтому сестрин­ский персонал должен иметь доста­точный уровень знаний для распо­знавания возможных осложнений. Анестезиолог должен постоянно на­ходиться в госпитале и быть доступ­ным в любой момент.

ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ВВРА)

В идеале ВВРА (блок Бира) должен быть первым местным методом, изученным стажерами ввиду его тех­нической простоты: легкость его вы­полнения позволяет сосредоточить внимание на ведении пациента.

Блок Бира прост, безопасен и эф­фективен при его правильном прове­дении и использовании соответству­ющего препарата в точной дозиров­ке. Смерть от ВВРА является результатом неправильного выбора препарата и дозировки, использова­ния несоответствующего метода, а также выполнения блока персона­лом, неспособным лечить интокси­кацию. Препарат, причастный к на­блюдавшимся смертельным слу­чаям, бупивакаин, не является са­мым подходящим агентом и больше не рекомендуется для применения. Уроки, извлеченные из этих случаев, применимы ко всем методам мест­ной анестезии, и необходимость экс­пертной оценки следует акцентиро­вать при изучении даже наиболее простых блоков.

Показания

ВВРА пригодна для коротких про­цедур, когда послеоперационный бо­левой синдром не слишком выра­жен, например при переломе Colles или декомпрессии карпального ка­нала. Восстановление бывает быст­рым, поэтому метод пригоден для амбулаторной хирургии. Премеди­кация, как правило, нежелательна ввиду задержки с выпиской пациен­та; в подобных ситуациях обычно бывает достаточно предоперацион­ного визита анестезиолога.

Методика (рис. 5.3)

ВВРА включает изоляцию конечно­сти от общей циркуляции посредст­вом наложения артериального тур­никета и в/в введения местного ане­стетика. Аналгезия и мышечная сла­бость появляются быстро и бывают обусловлены преимущественно дей­ствием локальных анестетиков на периферические нервные окончания.

Поверх прокладки на верхней ко­нечности накладывается ортопеди­ческий турникет соответствующего размера. Должны быть закрыты все соединения; давление в камере сле­дует регулярно калибровать. В вену второй руки вводят канюлю для проведения экстренных мероприя­тий в случае необходимости. Такая же канюля вставляется в вену ане­стезируемой руки; лучше избегать применения игл типа «бабочка», по­скольку они могут пенетрировать вену при обескровливании конечно­сти. Предпочтительны вены на тыльной стороне руки; инъекция в проксимальные вены снижает каче­ство блока и повышает риск инто­ксикации. Обескровливание при по­мощи бандажа повышает качество блока и безопасность метода, сни­жая венозное давление, развившееся во время инъекции. У пациентов с болезненными повреждениями (на­пример, перелом Colles) подъем, со­четающийся с давлением на плече­вую артерию, является вполне адек­ватным. Турникет следует накачи­вать до достижения давления на 100 мм рт. ст. выше систолического артериального давления.

У взрослых 40 мл 0,5% прилокаина вводят в течение 2 мин, внима­тельно следя за тем, чтобы турникет оставался в раздутом состоянии. Аналгезия полностью достигается в течение 10 мин, однако необходимо информировать пациента о том, что ощущение прикосновения в это вре­мя нередко сохраняется. Анестезио­лог должен быть готовым к возникновению интоксикации или турникетных болей на протяжении всей хирургической процедуры. Турникет не следует ослаблять в течение по меньшей мере 20 мин после инъек­ции, даже если операция завершена. Эта отсрочка позволяет препарату диффундировать в ткани, так что плазменная концентрация не дости­гает токсических уровней после ос­лабления турникета. Метод повтор­ного раздувания и сдувания манже­ты при ее расслаблении оказывает небольшое влияние на плазменную концентрацию и не является необхо­димым.

Повторная установка блока в те­чение 30 мин ослабления турникета возможна при использовании 50% начальной дозы, так как некоторое количество препарата остается в ко­нечности. Билатеральные блоки мо­гут осуществляться без превышения максимума рекомендованных доз, но предпочтительно делать это по­следовательно, а не одновременно.

Турникетные боли

Боль может беспокоить пациента, если манжета остается раздутой бо­лее 30-40 мин. Она иногда облегча­ется при раздувании отдельного турникета, располагающегося ниже первого, в области, ранее аналгезированной блоком; первую манжету затем расслабляют. Если улучшение не наступает, то легкую общую ане­стезию следует предпочесть боль­шим и часто неэффективным дозам опиоидов и седативных препаратов.

Выбор препарата

Агентом выбора для этой процеду­ры является 0,5% простой прилока-ин. Он впечатляюще безопасен при отсутствии зарегистрированных ос­новных реакций после его использо­вания, хотя минимальные побочные эффекты, такие как преходящее го­ловокружение после расслабления турникета, нередки. Препарат обла­дает определенными фармакокине­тическими преимуществами при ВВРА (см. главу 14 том 1). Дозы, используемые при ВВРА, не приво­дят к развитию метгемоглобинемии.

Нижняя конечность

ВВРА ноги может вызываться с по­мощью той же дозы прилокаина и тщательного позицирования тур­никета на икре для профилактики компрессии общего подошвенного нерва на шейке малоберцовой кости.