5. Методы местной анестезии

За последние два десятилетия эффек­тивность местных анестезиологиче­ских методов значительно возросла благодаря появлению новых лекар­ственных препаратов, оборудования и анатомических подходов к нерв­ным блокам. В этой главе кратко изложены основные принципы веде­ния пациентов и описаны методы выполнения множества различных блоков, которые обычно проводятся начинающими анестезиологами.

Регионарные методы, используе­мые в акушерстве и стоматологии, описаны в других главах.

Свойства местной анестезии

При некоторых обстоятельствах ме­стная анестезия может иметь суще­ственные преимущества перед об­щим наркозом, как, например, при использовании подмышечного бло­ка во время операций на верхней конечности у пациента с дыхатель­ной недостаточностью. Однако не стоит рассматривать местную анес­тезию как «соперника» общего нар­коза, более целесообразно считать ее частью индивидуально подобран­ной методики, которая может вклю­чать использование седативных пре­паратов или центрально действую­щих анестетиков. Хотя начинающие анестезиологи могут рассматривать местную анестезию с точки зрения имеющихся у нее «недостатков и преимуществ», с приобретением опыта становится ясно, что преиму­щество в одной ситуации может ока­заться недостатком в другой.

Сохранение сознания нередко рассматривается как преимущество регионарной анестезии. Например, пациентка, подвергающаяся кесаре­ву сечению, способна защищать свои дыхательные пути и приобре­тать опыт рождения ребенка. Одна­ко пациенты, требующие других ти­пов операций, могут быть не соглас­ны с перспективой сохранения созна­ния; в такой ситуации, возможно, предпочтительна комбинация мест­ного блока и легкой общей анесте­зии.

Одной из благоприятных сторон местного блока является качество аналгезии в ранний послеоперацион­ный период, но это может заклю­чать в себе и определенные недо­статки. Некоторые пациенты испы­тывают явный дискомфорт при пол­ной немоте, хотя правильное пред­операционное объяснение этого фе­номена должно минимизировать стрессовое состояние пациента; кро­ме того, весьма важно предупрежде­ние сестер о риске травмы блокиро­ванных сегментов.

Другие особенности местной ане­стезии включают простоту примене­ния, симпатическую блокаду, смяг­чение стрессовой реакции и минимальное угнетение дыхания. В неко­торых исследованиях высказывается предположение, что суммарным эф­фектом указанных особенностей мо­жет быть снижение частоты основ­ных послеоперационных осложне­ний, однако это весьма спорно.

Осложнения местной анестезии

Частота осложнений может быть сведена к минимуму при обеспече­нии адекватного наблюдения и при­обретении навыков проведения ме­стных анестезиологических методов, а также при тщательном выполне­нии каждого блока. Достаточная экспертиза и необходимое оборудо­вание должны быть всегда доступны с учетом потенциальных осложне­ний. В этом разделе описываются осложнения, часто наблюдаемые при многих методах; более специфи­ческие проблемы рассматриваются позднее.

Интоксикация местными анестетиками

Она обычно бывает обусловлена случайной внутрисосудистой инъек­цией, передозировкой местного ане­стетика или неправильной техникой, особенно при выполнении блока Bier в месте инъекции.

Признаки и лечение

Они описаны в главе 14 первого тома.

Профилактика

Очень важен правильный выбор ме­тода, необходимы тщательная по­вторная аспирация и использование тест- дозы, но основным средством безопасности является медленное введение местного анестетика. Это предотвращает быстрое достижение очень высокой плазменной концен­трации даже в случае внутрисосу­дистой инъекции. Благодаря этому можно рано распознать интоксика­цию, прекратить инъекцию и избе­жать серьезных реакций. Быстрое введение местного анестетика не яв­ляется необходимым при выполне­нии любого блока.

Тест-доза

Она может использоваться перед введением основной дозы местного анестетика. Это особенно показано при экстрадуральном блоке, когда тест-доза позволяет определить не' преднамеренное введение раствора в/в или субарахноидально. Для тест- дозы вполне достаточно 4 мл 2% простого лидокаина, чтобы вызвать умеренную симптоматику у боль­шинства пациентов после случайной в/в инъекции; при выполнении эк­страдурального блока эта тест-доза обеспечит получение доказательств значительной блокады (ухудшение результата теста на сгибание и при­поднимание ног) в течение 5 мин при случайной субарахноидальной инъекции. Тест-доза не является аб­солютно непогрешимой; медленное введение основной дозы является на­иболее важным фактором, позволя­ющим избежать интоксикации мест­ным анестетиком.

Гипотензия

Существует ряд возможных меха­низмов, посредством которых метод местной анестезии может вызвать гипотензию. Анестезиолог должен всегда помнить о возможной ответ­ственности хирургических факторов.

Симпатическая блокада

Ограниченный симпатический блок может быть обусловлен перифериче­ской анестезией нервов, но только центральные блоки с наибольшей вероятностью вызывают гипотен­зию по этому механизму.

Тотальная спинальная блокада

Она обсуждается далее в этой главе. В некоторых случаях тотальная спи­нальная блокада наблюдается при субарахноидальном блоке, если про­исходит чрезмерное распростране­ние раствора местного анестетика, и является распознаваемым ослож­нением экстрадурального блока при пенетрации твердой мозговой обо­лочки. Если раствор местного ане­стетика достигает СМЖ при прове­дении межлестничного блока плече­вого сплетения или распространя­ется в вентрикулярную систему при выполнении ретробульбарного бло­ка, может возникнуть апноэ.

Вазовагальный приступ

Его возникновение особенно вероят­но у пациентов с повышенной тре­вожностью и возбуждением при бы­стром восхождении спинального блока. Бледность, тошнота и бради­кардия связаны с гипотензией. По­ложение пациента на спине не гаран­тирует отсутствия этого осложне­ния. Быстрое восстановление проис­ходит при помещении пациента в положение с опущенным головным концом и при в/в введении эфедрина (5-6 мг) и седативных препаратов (например, мидазолам, 1-2 мг).

Анафилактоидные реакции

Они очень редки при использовании амидных локальных анестетиков. Лечение обсуждается в главе 2 вто­рого тома.

Токсичность местных анестетиков

Это рассматривалось выше, а также в главе 14 первого тома.

Моторная блокада

Во избежание излишней стрессовой нагрузки пациентов следует преду­преждать о возможном появлении слабости или паралича нижних ко­нечностей, которые могут сохра­няться в течение некоторого време­ни после операции.

Пневмоторакс

Это потенциальное осложнение над­ключичного блока плечевого сплете­ния, межреберного и параверте­брального блоков. Возможность возникновения пневмоторакса слу­жит абсолютным противопоказани­ем для использования данных мето­дов в поликлинической практике, а также для билатерального выполне­ния этих блоков.

Задержка мочи

Она может быть следствием прове­дения центральных блоков. Важно избегать гипергидратации, так как растяжение мочевого пузыря может потребовать его катетеризации.

Неврологические осложнения

Тщательное выполнение блоков сни­жает частоту неврологических ос­ложнений.

Невриты с упорными сенсорны­ми изменениями и(или) слабостью могут быть обусловлены травмой нерва, интраневральной инфекцией, бактериальным, химическим или корпускулярным загрязнением вво­димого раствора. Введение посто­роннего раствора может привести к более тяжелым неврологическим осложнениям. Во избежание серьез­ных осложнений все препараты дол­жны тщательно проверяться лично анестезиологом непосредственно пе­ред инъекцией.

Синдром передней спинальной ар­терии может сопровождать эпизоды тяжелой и длительной гипотензии, что приводит к безболезненной по­стоянной параплегии. Адгезивный арахноидит описан после субарахно­идальной и экстрадуральной блока­ды и может приводить к постоян­ным болям, слабости, а также к на­рушению функции мочевого пузыря или кишечника. Существует предпо­ложение, что данное осложнение обусловлено инъекцией ошибочного раствора. Образование абсцесса или гематомы в спинномозговом канале после субарахноидальной или экст­радуральной анестезии приводит к компрессии спинного мозга. Это со­провождается интенсивными боля­ми в спине и является ургентным нейрохирургическим осложнением, требующим немедленной декомпрес­сии для предотвращения постоянной инвалидизации.

Проблемы с оборудованием

Наиболее вероятен облом иглы в месте соединения с канюлей, поэто­му в любом случае не следует вво­дить ее полностью. Возможен также обрыв катетера, однако не стоит прибегать к его хирургическому уда­лению, так как вероятность ослож­нений очень мала.