I. Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.

2. Вымыть руки с использованием мыла и антисептика, осушить.

3. Придать пациенту удобное положение, стоя.

II. Выполнение процедуры:

4. Вставить мундштук в прибор, если он еще не вставлен.

5. Обработать его раствором антисептика.

6. Убедиться, что указатель установлен на «нуле».

7. Объяснить пациенту необходимость держать пикфлоуметр так, чтобы пальцы не перекрывали отверстия на конце пикфлоуметра и шкалу;

8. Сделать глубокий вдох.

9. Поместить мундштук пикфлоуметра в рот и держать горизонтально, обхватив его губами.

10. Сделать максимальный выдох.

11. Отметить число на шкале, определенное указателем.

12. Вернуть указатель на «ноль».

13. Повторить процедуру еще два раза, чтобы получить три результата.

III. Окончание процедуры:

14. Лучший результат записать в дневник самоконтроля.

15. Продезинфицировать пикфлоуметр.

16. Промыть проточной водой.

17. Встряхнуть.

18. Хранить пикфлоуметр в сухом виде.

Примечание:

• ПФМ позволяет определить пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе.

• ПФМ выполняется два раза в день: утром после сна до приема лекарственных препаратов и ингаляторов, и вечером через 10-12 часов после первичного измерения.

• ПФМ должен быть индивидуальным.

• Показатели ПСВ определяются по специальным таблицам с учетом возраста, пола, роста.

№ 11

Задание 1.

Сестринский процесс при столбняке: определение, причины, клиническая картина, принципы лечения, уход, профилактика.

Столбняк – острая инфекционная болезнь, вызываемая попаданием столбнячной палочки из объектов внешней среды через повреждения кожных покровов и слизистых оболочек, характеризующаяся поражением ЦНС, развитием тонического напряжения скелетной мускулатуры и генерализованными периодическими судорогами.

Этиология:

Возбудитель - Clostridiumtetani – строгий анаэроб, грамположительный, вегетативная форма малоустойчива.

Встречается в почве и даже в обстановке современных операционных. Нередко на поверхности повязок, тальке, кетгуте.

Характерная черта – спорообразование, которое имеет место во внешней среде при доступе кислорода и при температуре не ниже 12-14 ºС. В организме человека и травоядных животных спора прорастает в вегетативную форму. В этой форме возбудитель малоустойчив: при кипячении гибнет через 5 минут.

Важным свойством возбудителя является токсинообразование. Столбнячный токсин один из природных ядов, уступающий по силе только токсину ботулизма.

Эпидемиология:

Механизм передачи:

• контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Факторы передачи:

• навоз,

• фекалии человека,

• почва и уличная пыль, содержащие споры,

• загрязненные ими одежда, обувь, ветки деревьев, корнеплоды и фрукты, хирургический инструментарий, кетгут, гвозди и др.

Входные ворота:

• открытые раны (проколы, занозы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы)

• пупочная рана у новорожденных в случае несоблюдения асептики при родах

• операционные раны, особенно на толстом кишечнике и на ишемических конечностях.

• аборт в немедицинских учреждениях.

Восприимчивость к столбняку всеобщая, перенесенное заболевание не оставляет антител и могут иметь место повторные случаи. В основном (до 86-90%) заболеваемость регистрируется среди сельских жителей, дети до 14 лет заболевают в 2,5 раза чаще, чем лица от 14 до 50 лет, и в 5 раз чаще, чем лица старше 50 лет. На лето-осень приходится до 70-80% годовой заболеваемости.

Клиника:

• инкубационный период - 6-14 дней, но он может быть более коротким (1-4 дня) или более длительным (до 1 месяца).

Тяжесть клинической картины прямо зависит от срока инкубации. Наиболее тяжелая «молниеносная» форма столбняка протекает в течение 24-36 часов. Классическая триада:

• Тризм - спастическое сведение челюстей, обусловленное спазмом жевательной мускулатуры

• страдальческая («сардоническая») улыбка в результате спазма мимической мускулатуры лица

• судорожное выгибание позвоночника (опистотонус), связано с резким тоническим сокращением поперечно-полосатой мускулатуры тела в той или иной степени выраженности

Продромальные явления:

тянущие боли или мышечные подергивания в области раны, общее недомогание, затруднение при изменении положения тела, ходьбе, бессонница, зевота, расстройства и боли в горле при глотании, боли в спине, чувство стеснения в груди, неловкости при движении головы.

Первым достоверным симптомом является тризм, в результате чего затрудняется открывание рта и жевание, почти одновременно появляются затруднение глотания – дисфагия и сардоническая улыбка, при которой на лбу резко обозначены морщины, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены. Далее присоединяется ригидность затылочных мышц, тоническое напряжение мышц спины и живота, рук, ног в связи, с чем при малейших внешних раздражителях (звуковых, световых, тактильных) возникают тетанические (или клонические), судороги, в результате чего тело приобретает «столбообразное состояние с выгибанием позвоночника дугой (опистотонус)». При столбняке в судорожный процесс не вовлекаются мышцы пальцев кистей и стоп.

Столбняк новорожденных - при инфицировании пуповины или пупочной ранки. Первый симптом - отказ от груди в связи с судорогой челюстных мышц и дисфагией, затем появляется типичная поза, ребенка («поза лягушонка»): положение на спине с запрокинутой головой, согнутыми и подтянутыми к туловищу ногами, на лице – страдальческое выражение.

Диагностика:

• микроскопия первичного материала и бактериологическое исследование посевов этих материалов на жидкие среды и кровяной агар:

• исследование кусочков тканей, экссудата, инородных тел, тампонов из раны, а также перевязочного материала, лоскутков одежды, проб почвы.

• в случае столбняка после родов или абортов - выделения и ткани из влагалища и матки,

• при столбняке новорожденных – выделения из пупочной раны.

• от трупа - выделения из раны, а также из воспалительных очагов и старых рубцов, кровь, печень, селезенку, легкие.

• реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) со столбнячным диагностикумом на основе бараньих эритроцитов - в жидких эксудатах из ран можно обнаруживать столбнячный токсин за 20-30 минут.

• биологическая реакция нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.

Профилактика:

• Неспецифическая:

• предупреждение травматизма в быту и на производстве,

• исключение заражения в операционных,

• пупочных и других ран,

• осуществление ранней и тщательной первичной хирургической обработки ран.

• Специфическая:

• активная плановая иммунизация детей и взрослых столбнячным анатоксином в виде монопрепарата или в сочетании с другими антигенными препаратами:

в возрасте от 3-х месяцев в плановом порядке АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, АДС-М-анатоксином;

ревакцинация взрослых ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащий столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС - или АДС-М-анатоксинами, в дозе 0,5 мл в/м.

Взрослым ранее не привитым против столбняка, получившим для профилактики дифтерии АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через один месяц после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию - через 6 месяцев – 2 года однократно той же дозой анатоксина.

• экстренная иммунопрофилактика по поводу травм:

ПХО раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка АС-анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ – лошадиную сыворотку противостолбнячную, концентрированную, жидкую (ПСС).

АС-анатоксин - подкожно под лопаточную область, ПСЧИ в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы, ПСС вводят в дозе 3000 МЕ под кожу.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, (разведенной 1:100), для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Для лечения- противостолбнячную сыворотку.

Задание 2.

Проблемы пациента:

• кашель сухой;

• лихорадка;

• снижение аппетита

Приоритетная проблема:сухой кашель.

Цель краткосрочная:пациент отметит уменьшение частоты и длительности кашля к концунедели.

долгосрочная:отсутствие кашля к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить теплое щелочное питье, не раздражающие слизистые.	Для улучшения отхождения мокроты
Придать пациенту положение Фаулера	Для облегчения дыхания
Обеспечить выполнения простейших физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горячие ванны) по назначению врача.	С целью изменения характера кашля и облегчения дыхания.
Обеспечить пациенту проведения ингаляций (масленые, эвкалиптовые и др.) по назначению врача.	Для улучшения отхождения мокроты
Провести беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания пациенту.	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма.
Обеспечить прием противокашлевых препаратов по назначению врача.	Для уменьшения кашля

Оценка:

пациент отметил уменьшение частоты и длительности кашля к концунедели.

Задание 3.

Студент демонстрирует на муляже алгоритм внутримышечного введения 500.000 ЕДраствора ампициллина.

Оснащение:

одноразовый шприц с иглой, дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70% спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчатки, ампулы или флаконы с растворителем, флаконы с антибиотиком.

Стандарт разведения 1:1: на 100000 ЕД антибиотика - 1мл растворителя.

Стандарт разведения 1:2: на 100000 ЕД антибиотика - 0,5 мл растворителя