I. Подготовка к процедуре:

1. Уточнить у пациентки понимание цели и хода предстоящей процедуре и ее согласие на проведение процедуры. В случае не информированности пациентки уточнить у врача дальнейшую тактику.

2. Помочь пациентке занять необходимое для процедуры положение: на спине с полусогнутыми и разведёнными ногами.

3. Подстелить под таз пациентки впитывающую пелёнку. Поставить между ногами предметы, необходимые для гигиенической обработки наружных половых органов.

Примечание:

Для женщин, которые не способны развести ноги, их сгибают в коленях, что тоже обеспечивает хороший доступ к уретре.

4. Надеть перчатки.

5. Произвести гигиеническую обработку наружных половых органов, уретры и промежности.

6. Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую ёмкость. Вымыть руки.

7. Надеть стерильные перчатки.

8. Обложить стерильными салфетками вход во влагалище.

9. Развести в стороны левой рукой малые половые губы. Правой рукой взять стерильную салфетку, смоченную раствором антисептика, и обработать ею вход в уретру.

10. Попросить помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер из упаковки: стерильным пинцетом. Держать его пинцетом на расстоянии 5-6 см от бокового отверстия, наружный конец катетера зажать между 4 и 5 пальцами.

11. Попросить помощника обильно смазать катетер стерильным глицерином (или специальной желеобразной смазкой).

II. Выполнение процедуры:

12. Ввести катетер в отверстие уретры до появления мочи.

Примечание:

Если вход в уретру хорошо не определяется, требуется консультация врача.

III. Завершение процедуры:

13. Опустить наружный конец катетера в мочеприемник.

14. Извлечь катетер по окончании выделения мочи. Уточнить состояние пациента.

15. Положить использованный катетер в лоток для использованных материалов.

16. Сбросить пелёнку, клеёнку.

17. Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных емкостях на время экспозиции.

18. Снять перчатки, замочить их в дезинфицирующем растворе на время экспозиции.

19. Вымыть и осушить руки.

Примечание:

Осуществлять опорожнение дренажного мешка и уход за промежностью и постоянным катетером в соответствии с процедурами.

№ 6

Задание 1.

Сестринский процесс при коклюше: этиология, пути передачи, клиническая картина, диагностика, принципы лечения, профилактика.

Этиология:

Возбудитель коклюша – коклюшная палочка. В процессе роста и развития образует эндо- и экзотоксины, к которым наиболее чувствительна ЦНС и дыхательная система.

Пути передачи:

Источник инфекции – больной человек. Механизм передачи инфекции: аэрозольный. Путь передачи: воздушно – капельный. Заражение происходит при близком контакте. Восприимчивость к коклюшу очень высока, начиная с периода новорожденности и до глубокой старости.

Клиника:

Различают 4 периода: инкубационный, катаральный, спазматический, реконвалесценции.

Инкубационный период составляет в среднем 14 дней.

Катаральный период: длится 1 -2 недели. В клинике характерно: незначительные симптомы интоксикации, умеренное поражение дыхательных путей – сухой навязчивый кашель, насморк.

Спазматический период: длится от 2 – 3 недель до 2 месяцев. Характерны клинические проявления: приступы судорожного кашля, которые заканчиваются рвотой или отхождением вязкой мокроты. Могут быть кровоизлияния в конъюнктиву и склеры глаз, кожу век и лица. Под языком на уздечке возникает язвочка. Со стороны легких резких изменений нет.

Диагностика:

1. Бактериологический метод.

2. Серологический метод.

3. Анализ крови клинический (лейкоцитоз).

Лечение.

Госпитализируются дети раннего возраста.

Лечебно – охранительный режим с исключением всех раздражителей.

Медикаменты: антибиотики, муколитики, бронхолитики, седативный средства.

Постуральный дренаж

Оксигенотерапия.

Профилактика:

Изоляция больного на 30 дней. Карантин на очаг на 14 дней. Наблюдение за контактными. Текущая дезинфекция. Специфическая профилактика: активная иммунизация АКДС.

Задание 2.

Проблемы пациента:

Настоящие:

• страх перед операцией;

• страх рецидива грыжи после операции;

• плохой сон.

Потенциальные:

• риск инфицирования.

Приоритетная: страх перед предстоящей операцией и рецидива грыжи.

Цель краткосрочная: к моменту операции пациент будет психологически подготовлен.

План	Мотивация
Медсестра проведет беседу с пациентом о благоприятном исходе операции.	Психологическая поддержка пациента.
По назначению врача обеспечит прием снотворного на ночь.	Нормализация сна.
Убедит пациента в необходимости строгого соблюдения всех рекомендаций и назначений врача в послеоперационном периоде: ношение суспензория; регуляции стула; устранение физических нагрузок и подъема тяжестей.	Предотвращение рецидива грыжи.
Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки: накануне операции гигиенические мероприятия (душ, смена нательного и постельного белья); очистительная клизма накануне вечером и за 2 часа до операции; в день операции: бинтование нижних конечностей; опорожнение мочевого пузыря; бритье операционного поля; операция производится натощак; за 30 минут до операции – премедикация.	Соблюдение прав пациента, мотивация на благоприятный исход, профилактика возможных осложнений.

Оценка:

пациент отмечает отсутствие страха перед операцией. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент демонстрирует технику наложения эластичных бинтов на нижнюю конечность перед операцией.

Последовательность действий:

Голень бинтуют только после полного исчезновения воспаления мягких тканей. Для этого бинтование производится с утра при поднятой ноге.

Бинтование начинают с переднего отдела стопы и продолжают в проксимальном направлении. Закрепляют конец бинта на верхней трети бедра путем пришивания или прикалывания булавкой к подлежащим турам.

№ 7

Задание 1.

Сестринский процесс при острой ревматической лихорадке: определение, этиология, классификация, клиническая картина, диагностика, принципы лечения, профилактика, реабилитация.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)-постинфекционное осложнение А- стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7-15 лет)

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ

Этиология:

• инфекционный агент (бета-гемолитический стрептококк группы А)

• сенсибилизация организма к стрептококку

• генетическая предрасположенность.

Клиническая картина:

Особенности:

• связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;

• наличие "абсолютных признаков ревматизма" (критерии Киселя- Джонса);

• тенденция к формированию порока сердца.

Периоды развития ОРЛ и ХРБС:

Iпериод –2-4 недели после острой стрептококковой инфекции, течение бессимптомное или с явлениями затянувшейся реконвалесценции.

II период - клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и другими клиническими, морфологическими и иммунобиохимическими изменениями, характерными для первичного ревматизма.

III период - период многообразных проявлений с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием сердечной недостаточности.

Ревмокардит

Наиболее закономерным является эндомиокардит, панкардит- в особо тяжелых случаях. Степень поражения сердца определяет дальнейшую судьбу больного (выздоровление, инвалидность, выживаемость).

Для первичного ревмокардита характерно:

• связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит)

• латентный период 2 – 4 нед

• молодой возраст больного

• преимущественно острое или подострое начало

• олиартрит или острые артралгии в дебюте болезни

• «пассивный» характер кардиальных жалоб

• высокая подвижность симптомов кардита

• изменчивость лабораторных и клинических признаков активности болезни

Жалобы: усталость, плохое самочувствие, особенно при физическом напряжении; нарушения ритма сердца: часто экстрасистолия, тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии, иногда брадикардия; одышка при физической нагрузке (при миокардите, панкардите); боли в области сердца.

Объективно: пульс лабильный, тахикардия, не соответствующая температуре тела, реже - брадикардия. При перкуссии сердца - постепенное расширение его границ. Тоны сердца приглушены. В зависимости от характера формирующегося клапанного порока и изменения гемодинамики можно определить патологический акцент на верхушке или на проекции легочной артерии. Появляются характерные для клапанного порока шумы.

Ревматический полиартрит

Характеризуется доброкачественностью, кратковременностью и летучестью поражения преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и лучезапястных суставов) с быстрым (2 – 3 нед) обратным развитием воспалительных изменений в них, особенно под влиянием современной п/воспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама, пляска святого Витта)

Развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте, чаще у девочек.

Внезапная смена психического состояния ребенка: эмоциональная неустойчивость, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость, агрессивность. Одновременно -двигательное беспокойство с гиперкинезами (гримасничанье, невнятность речи, дизартрия, нарушение почерка, невозможность удержать предметы сервировки стола во время еды, общее двигательное беспокойство, некоординированные беспорядочные движения) и мышечная слабость.

Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Поражения кожи:

• Кольцевидная (анулярная) эритема:встречается достаточно редко (4 – 17% случаев), в основном у детского контингента больных ОРЛ. Клинически - бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонких кольцевидных ободков с четкими наружными и менее четкими внутренними краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже - на ногах, но не на лице. Высыпания носят мигрирующий характер, не сопровождаются зудом или индурацией и бледнеют при надавливании, обычно проходит бесследно.

• Ревматические узелки (1 – 9%): размером от просяного зерна до фасоли, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в фасциях, апоневрозах, подкожной клетчатке, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков.

Появляются незаметно и в течение 1-2 месяцев подвергаютсяобратному развитию без остаточных явлений.

Поражение почек (в 50% случаев): от преходящего токсического постинфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности.

Особенности течения современного ревматизма:

• редкость тяжелого течения ревматического кардита;

• уменьшение в несколько раз повторных атак болезни;

• тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы;

• учащение малосимптомных и латентных вариантов течения.

Исход:

• выздоровление

• хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока или с пороком сердца

Диагностика:

• Анализ крови клинический: СОЭ более 20 мм/ч

• Анализ крови биохимический: фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ (2+ и >), общий белок и фракции, ЦИК, АСЛ-О, креатинин, мочевина

• Анализ мочи общий

• ЭКГ (PQ>0,2с)

• ЭхоКГ (признаки митральной и/или аортальной регургитации впервые выявленные, при отсутствии других причин, не менее 2 исследований с интервалом 10-14 дней; поражение клапанов сердца, дилятация полостей, гипертрофия желудочков)

• Консультация отоларинголога

• Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода: (гипертрофия ЛЖ)

• УЗИ органов брюшной полости

Лечение:

Госпитализация в кардиологическое или ревматологическое отделение

Режим постельный, как минимум на 10 дн.

Диета: стол 10, ограничение калорийности за счет углеводов, уменьшение жидкости до 1л, соли до 5г/сут. Пища богатая витаминами С, РР,Са, К (творог, изюм, бананы, курага, печеный картофель). Питание дробное, 5-6р/д

Медикаментозная терапия:

1. Антибактериальная терапия:

• пенициллины: бензилпенициллин10 дней с последующим переходом на дюрантные формы (бензатин-бензилпенициллин) или амоксициллин

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

• макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин)

• оральные цефалоспорины: цефалексин, цефаклор, цефуроксим – аксетил, цефиксим

• комбинированные: амоксициллин-клавулонит, амоксициллин-сульбактам

При непереносимостиβ-лактамов и макролидов:

• линкозамины (линкомицин, клиндамицин)

2. Противовоспалительная терапия:

• НПВП:диклофенак

• Глюкокортикостероиды: преднизолон

Профилактика:

Первичная: своевременная адекватная антибактериальная терапия БГСА-тонзиллита/фарингита

Вторичная:

• круглогодичная профилактика бициллином-1 внутримышечно 1 раз в 7 дней или бензатин - пенициллином (экстенциллин,ретарпен) внутримышечно 1 раз в 3 недели:

без кардита – 5 лет после атаки или до18-летнего возраста

излеченный кардит без порока - 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста

порок сердцаили оперированный порок сердца – пожизненно.

Задание 2.

Проблемы пациента:

Настоящие:

• зуд кожных покровов;

• снижение аппетита;

• плохой сон.

Потенциальные:

• высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи.

Приоритетная проблема: зуд кожных покровов.

Цель:краткосрочная: пациент отметит уменьшение зуда к концу недели.

долгосрочная: кожный зуд значительно уменьшится или исчезнет к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить гигиену кожи пациента (ванна)	Для уменьшения высыпаний
Обеспечить строгое соблюдение назначенной диеты	Для уменьшения зуда и высыпаний на коже
Провести беседу с родственниками о строгом соблюдении диеты	Для профилактики высыпаний на коже
Убедить в необходимости менять нательное и постельное бельё пациента	Для соблюдения правил личной гигиены

Оценка:

кожный зуд значительно уменьшился. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент демонстрирует технику утреннего туалета грудного ребёнка.

Последовательность действий:

1. Объяснить маме цель и ход проведения процедуры.

2. Подготовить необходимое оснащение.

3. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

4. Обработать пеленальный столик дезраствором и постелить на него пеленку.

5. Раздеть ребенка (при необходимости подмыть) и положить на пеленальный столик.

6. Сбросить одежду в мешок для грязного белья.

7. Умыть ребенка промокательными движениями ватным тампоном, смоченным кипяченой водой.

8. Обработать глаза ребенка от наружного угла глаза к внутреннему ватным тампоном, смоченным кипяченой водой. Для каждого глаза использовать отдельный тампон. Аналогично обработке просушить глаза сухими ватными тампонами.

9. Вращательными движениями прочистить носовые ходы тугими ватными жгутиками, смоченными в стерильном растительном масле или кипяченой воде (для каждого носового хода использовать отдельный жгутик)

10. Вращательными движениями прочистить слуховые проходы тугими ватными жгутиками, смоченными в стерильном растительном масле (для каждого уха отдельный жгутик). Уши ребенку обрабатывать 1 раз в неделю или по мере необходимости.

11. Открыть рот ребенка, слегка нажав на подбородок, и осмотреть слизистую оболочку полости рта.

12. Обработать естественные складки кожи ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном масле в строгой последовательности:

• заушные, шейные, подмышечные, локтевые, лучезапястные, подколенные, голеностопные, паховые, ягодичные.

13. Одеть ребенка и уложить в кроватку.

14. Убрать пеленку с пеленального стола и поместить ее в мешок для грязного белья.

15. Протереть рабочую поверхность пеленального стола дезраствором.

16. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

№ 8

Задание 1.

Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях пупочной ранки у новорожденных (омфалите): определение, этиология, клинические проявления, принципы лечения и уход.

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические заболевания.

Возбудители:

• стафилококки

• стрептококки группы в

• кишечная палочка

• синегнойная палочка

• протей

• клебсиелла

• микробные ассоциации

Омфалит –это воспалительный процесс в области пупочной ранки. Пупочная ранка - весьма удобные входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов.

Формы омфалита:

• катаральный

• флегмонозный (гнойный)

• некротический.

1. Катаральный омфалит (мокнущий пупок) – развивается при замедленной эпителизации пупочной ранки.

Клинические проявления:

• Пупочная ранка мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек, отмечаются легкая гиперемия дна ранки и умеренная инфильтрация пупочногокольца.

• При затянувшемся процессе эпителизации на дне ранки может появиться фунгус.

• Состояние новорожденного, как правило, не нарушено, Т^о тела нормальная, пупочные сосуды не пальпируются.

При своевременной диагностике и лечении заживление пупочной ранки происходит в течение нескольких недель.

При неблагоприятном течении заболевания возможно распространение процесса на прилегающие к пупку ткани и пупочные сосуды.

2. Гнойный (флегмонозный) омфалит –характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожно-жировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации. Гнойный омфалит может начаться с симптомов катарального омфалита.

Клинические проявления:

• Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке.

• Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налетом, при надавливании из пупка выделяется гнойное содержимое.

• Пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью живота, т.к. в воспалительный процесс постепенно вовлекаются глубжележащие ткани.

• Пупочные сосуды воспалены (утолщаются и прощупываются в виде жгутов).

• Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет грудь, срыгивает, повышается Т^о тела до фебрильных цифр, отсутствует прибавка в массе тела.

При этой форме омфалита состояние ребенка всегда расценивается, как тяжелое, т.к. возможно метастазирование гнойных очагов и развитие сепсиса.

3. Некротический омфалитвстречается крайне редко, является осложнением флегмонозного у детей с низким иммунитетом.

Клинические проявления:

• Кожа вокруг пупка становится багрово-цианотичного цвета.

• Некроз тканей быстро распространяется на все слои с образованием глубокой раны.

• Состояние ребенка крайне тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Эта форма омфалита в большинстве случаев заканчивается сепсисом.

Принципы лечения:

Детям с катаральным омфалитом без нарушения общего состояния и при правильно организованном уходе лечение может проводиться в домашних условиях. Корочки с пупочной ранки снимать 3% раствором перекиси водорода, подсушивать 95^о(70% раствором) этилового спирта 2-3 раза в день.

Остальные формы локализованных гнойно-септических заболеваний требуют стационарного лечения.

• Охранительный режим, по возможности отдельный стерильный бокс, использовать стерильное белье.

• Кормление ребенка грудным молоком, способ вскармливания по состоянию.

• Лекарственная терапия:

• Антибактериальные препараты: комбинация нескольких антибиотиков разными путями введения (ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами). Смена курсов каждые 7-10 дней.

• Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плазма, 5% раствор глюкозы, изотонические растворы электролитов, альбумин, реополиглюкин.

• Иммунокорригирующая терапия: специфический иммуноглобулин, препараты крови, плазмы.

• Местное лечение пиемических очагов (омфалит).

• Патогенетическая и симптоматическая терапия: ферменты,витамины, сердечные препараты, биопрепараты, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты и т.д.

• Физиотерапия: СВЧ, УВЧ и т.д.

• Фитотерапия: лечебные ванны с настоями череды, ромашки, зверобоя, отварами коры дуба, березовых почек.

Задание 2.

Проблемы пациентки:

Приоритетные: преждевременное излитие околоплодных вод (воды излились до начала родовой деятельности ).

Потенциальные: риск развития длительного безводного промежутка, слабости родовой деятельности, гипоксии и инфицирования плода.

Цели: безводный промежуток не будет длительным,

роды закончатся благополучно для матери и ребёнка.

План	Мотивация
Успокоить женщину.	Психологическая поддержка.
Научить правильно дышать, применять приёмы самообезболивания.	Для уменьшения болевых ощущений.
Следить за развитием родовой деятельности, окраской околоплодных вод, АД, пульсом, сердцебиением плода,продвижением предлежащей части.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений у роженицы и плода.
Своевременно выполнять назначения врача	Для благоприятного течения родов.

Оценка:

безводный промежуток минимизирован, роды закончились благополучно для матери и ребенка. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент определяет предполагаемый вес плода по размерам ОЖ и ВДМ и по календарю беременности.

Предполагаемая масса плода рассчитывается по формуле Жордания: ОЖ (96 см) х ВДМ (34 см)= 3264 г.

По календарю беременности – 3400г, при сопоставлении с помощью стрелки срока беременности и шкалы массы тела плода.

№ 9

Задание 1.

Сестринский процесс при ИБС, стенокардии: определение, этиология, классификация, клиника, принципы лечения, профилактика, реабилитация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Этиология:

• атеросклероз (95-97%)

• артериальные гипертензии

• нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму

Факторы риска:

• диета с высоким содержанием холестерина;

• курение;

• чрезмерное употребление алкоголя;

• гиподинамия.

• повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (ХС ЛПНП);

• повышенное АД;

• гипергликемия и СД;

• ожирение;

• возраст;

• пол;

• отягощенный семейный анамнез.

Стенокардия (сжатие сердца, грудная жаба) – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда.

Факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

• повышение артериального давления (АД);

• холод;

• обильный прием пищи;

• эмоциональный стресс.

Классификация стенокардии:

1. Стабильная: относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях

ФК I Редкие болевые приступы при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли

ФК II Незначительное ограничение обычной физической активности — боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъёме более чем на 1 этаж по лестнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)

ФК III Значительное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150—300 м или при подъёме на 1 этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях

ФК IV Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое

2. Нестабильная: приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития ОИМ

• Впервые возникшая: в течение 4-8 нед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое

• Прогрессирующая: болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий ФК, вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии

• Постинфарктная: появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение до 2 нед после перенесённого ОИМ

• Вазоспастическая(вариантная, стенокардияПринцметала): приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде. Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определённая физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль жестокая и продолжительная (до 20 мин и более); в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости

Функциональные классы (Классификация Канадской Ассоциации кардиологов, 1976г.).

Характеризуют тяжесть коронарной недостаточности

I ФК - Обычная повседневная физическая активность (ФА) (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФА.

II ФК - Небольшое ограничение обычной ФА. Приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, после еды, на холоде, в ветреную погоду, при эмоциональном напряжении, в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (2 кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе.

III ФК - Значительное ограничение обычной ФА - стенокардия возникает при спокойной ходьбе на расстояние от 1 до 2 кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на 1 пролет в обычном темпе.

IY ФК - Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое

Клиническая картина:

Характер болевого синдрома в грудной клетке:

• дискомфорт или давящая, сжимающая боль, иногда в виде жжения вызывающая чувство тревоги и страха смерти, реже режущая, разрывающая грудь, сжимающая горло. М.б. стеснение в груди, тяжесть, ощущение недостатка воздуха.

• локализуется за грудиной или по левому краю грудины, в области верхушки сердца, эпигастральной области

• иррадиирует левую ½ грудной клетки, по внутренней поверхности левой руки, в левую лопатку и плечо, реже в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, локтевые или лучезапястные суставы, правую ½ грудной клетки

• длительность приступа 2-5 мин, максимум 20-45мин (с перерывами), связана с провоцирующими факторами; возникает в момент физической нагрузки

• прием нитроглицерина (эффект в течение 1-3 мин), прекращение нагрузки или снижение ее интенсивности приводят к уменьшению или прекращению приступа; боли исчезают 6ыстрее, если больной сидит или стоит.

• приступы стенокардии в покое более длительные, эффект нитроглицерина менее выражен.

• при спонтанной стенокардии приступы могут возникать ночью, часто в предутренние часы на фоне тревожных или кошмарных сновидений

• М.б. кратковременная нехватка воздуха - пароксизмальная ночная одышка, связанная с преходящей левожелудочковой недостаточностью.

Диагностика:

• Электрокардиография (ЭКГ): ЭКГ покоя часто не изменена. Во время приступа боли - изменение сегмента S-T или зубцов Т.

• Нагрузочные тесты с физической нагрузкой:

• Step-тест (проба Мастера) – подъем по лестнице

• Велоэргометрия – велотренажер с непрерывной регистрацией показателей ЭКГ.

• Тредмил - бегущая дорожка

• Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Чреспищеводнаяэлектрокардиостимуляция сердца (ЧПЭС)

• Суточное мониторирование по Холтеру

• Коронароангиография (КАГ): сужение просвета коронарной артерии

• Сцинтиграфия миокарда

• Компьютерная томография

• Лабораторные методы: липиды (ОХС, ХС ЛВП,ХС ЛНП, ТГ), глюкоза натощак, аминотрансферазы (AсАT, АлАТ), креатинина; при наличии клинических показаний - маркеры повреждения миокарда (тропонин)

Лечение:

Купирование приступа:

• Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)

• Принять нитроглицерин под язык в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт) в положении лежа или сидя (снижают АД; м.б. головная боль).

• При неэффективности – повторно с интервалом в 5 мин, максимум 3 таблетки. При использовании аэрозоля под язык - не вдыхать.

• Седативные (если приступ на фоне стресса):валериана, пустырник

• При вазоспастической стенокардии -нифедипин 10мг под язык

• При тахикардии и повышенном АД (>200):пропранолол 10-40мг внутрь

• Если боль не проходит: аспирин 0,25мг разжевать.

• Если нет эффекта, то дальнейшая тактика как при ОИМ.

• ЭКГ-диагностика.

Рекомендации:

• Информировать о природе стенокардии, механизмах ее развития, значении заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики.

• Избегать нагрузок, вызывающих приступы стенокардии.

• Принимать нитропрепараты для купирования приступов стенокардии. Профилактический прием нитратов - перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии.

• Информировать о возможных побочных действиях нитропрепаратов: гипотония, головная боль.

• Если боли сохраняются в покое в течение > 15— 20 мин. и/или не купируются нитроглицерином - вызвать «СП».

• Отказ от курения; при необходимости - специальное лечение.

• Дозированные физические нагрузки (физические упражнения 30 мин. и более не менее 4 раз в неделю, лучше каждый день).

• Отказ от злоупотребления алкоголем.

• Рекомендации по питанию: увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапия с учетом уровней ОХС и ХСЛНП. При избыточной массе тела - низкокалорийная диета.

• Адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза и др.

• Сексуальная активность: перед половым актом можно принять нитроглицерин.

Медикаментозная терапия:

• Нитраты пролонгированного действия:

• Динитраты:Изокетретард, Кардикет,Изомакретард

• Мононитраты:Мономакэфокс,Оликард, Пектрол, Моночинкве, Мономак-депо, Эфокслонг, Оликардретард

• Нитратоподобные – при плохой переносимости, толерантности или противопоказаниях для назначения нитратов:Молсидомин (корватон, сиднофарм),Молсидомин-форте, Корватон-ретард (пролонгированная форма)

• β-адреноблокаторы:Метопролол ЗОК,Бисопролол, Небиволол, Карведилол

• Ингибиторы АПФ:Кандесартан, Вальсартан

• Антагонисты кальция (при плохой переносимости β- блокаторов):Верапамил (финоптин, изоптин), Нормодипин, Амлодипин (норваск), Фелодипин

• Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС, Аспирин–кардио, Клопидогрел

• Гиполипидемические (при нарушении липидного спектра):Статины(симвастатин, аторвастатин, розувастатин), Фибраты (фенофибрат), Никотиновая кислота

• Кардиометаболическая терапия: Предуктал (триметазидин)

• Антиаритмические средства:Кордарон (при сочетании с аритмиями)

Немедикаментозная терапия:

• Плазмоферез, Гемосорбция, Лазеротерапия, Электросон, Магнитотерапия, Бальнеотерапия (ванны кислородные, родоновые, углекислые и др)

• Фитотерапия: Мята, Валериана, Пустырник, Пион, Корвалол, Валосердин, Микстура Кватера

Хирургическое лечение:

• стентирование

• аортокоронарное шунтирование

• баллонная ангиопластика.

Задание 2.

Проблемы пациента:

Настоящие:

• лихорадка

• нарушение комфортного состояния из-за чувства жара

• отсутствие аппетита

• тошнота

• желтуха

• тяжесть в эпигастри

• боли в правом подреберье

• слабость.

Приоритетная:

• лихорадка (2 период)

Цель: пациент отметит снижение температуры тела до 37,5°С через 1 час.

План	Мотивация
Обеспечить психический и физический покой пациенту	Психологическая поддержка, мотивация на благоприятный исход заболевания
Применить методы физического охлаждения: раскрыть пациента, сделать холодный компресс, положить пузырь со льдом	Повышение теплоотдачи
Обеспечить обильным витаминизированным прохладным питьем – 2.5 литра в сутки	Предупреждение обезвоживания
Измерять и регистрировать температуру тела, АД, ЧДД, пульс	Ранняя диагностика осложнений, оценка эффективности вмешательств
Кормить дробно полужидкой пищей	Обеспечение полноценного достаточно калорийного питания
Объяснить родственникам необходимость обеспечения пациентки минеральным и витаминизированным питьем	Стимуляция иммунитета
Выполнять в/в, в/м инъекции, давать жаропонижающие средства по назначению врача	Снижение температуры тела

Оценка:

пациент отмечает снижение температуры тела до 37,5°С через 1 час. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент демонстрирует на муляже забор крови из вены на биохимическое исследование вакутайнером.

Цель: диагностическая.

Оснащение:

вакуумная пробирка,резиновый жгут, клеёнчатая подушечка,штатив для пробирок, контейнер для транспортировки крови, стерильные салфетки, ватные стерильные шарики, стерильный пинцет, спирт этиловый 70 %, перчатки, очки или пластиковый экран; стерильная маска, стерильный лоток, аптечка «АнтиСПИД», ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Места инъекции: вены локтевого сгиба, вены кистей рук,вены предплечья.

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту суть манипуляции, получить информированное согласие.

2. Уточнить у пациента, не принимал ли он пищу

3. Вымыть руки, осушить, надеть маску, очки или пластиковый экран, перчатки, обработав их спиртом.

4. Собрать стерильный шприц с иглой и положить на стерильный лоток.

Выполнение процедуры:

1. Выше локтевого сгиба, поверх одежды или салфетки, наложить резиновый жгут.

2. Прощупать пульс на лучевой артерии (должен быть сохранен).

3. Предложить пациенту поработать кулаком, затем зажать его.

1. Пропальпировать вену и обработать левой рукой стерильным спиртовым шариком снизу вверх широко: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции.

4. Третий шарик со спиртом зажать в левой руке.

5. Большим пальцем левой руки натянуть кожу вниз, ниже места пункции, зафиксировать вену

6. Взять иглу и снять защитный колпачок со стороны, закрытой резиновой мембраной. Вставить иглу в держатель и завинтить до упора. Подготовить все необходимые пробирки.

7. Снять защитный колпачок со второй стороны иглы, вставить выбранную пробирку крышкой в держатель, не прокалывая резиновую заглушку.

8. Ввести систему держатель-игла в вену пациента, как это делается при обычной процедуре взятия крови шприцем.

9. В этот момент кровь не проходит по игле, так как второй ее конец закрыт резиновой мембраной.

10. При попадании в вену ввести пробирку в держателе до упора.

11. При этом игла прокалывает резиновую мембрану и резиновую пробку в крышке пробирки - образуется канал между пробиркой с вакуумом и полостью вены. Кровь проходит в пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный в пробирке вакуум (если кровь не идет - это значит, что игла прошла вену насквозь - в этом случае нужно немного вытянуть иглу (но не вынимать!), пока кровь не пойдет в пробирку).

12. После прекращения тока крови извлечь пробирку из держателя.

13. Резиновая мембрана возвращается в исходное положение, перекрывая ток крови по игле. При необходимости в держатель вставляется ряд других пробирок для получения нужного объема крови для различных исследований.

14. Повторно вводить иглу для этого не нужно.

15. При использовании пробирок с добавками необходимо аккуратно перевернуть пробирку 8-10 раз для полного смешения крови с реагентами или активатором образования сгустка.

16. После того как последняя пробирка заполнилась, развязать жгут.

17. Слегка прижать к месту пункции третий ватный шарик, смоченный спиртом, и быстрым движением извлечь иглу из вены.

18. Предложить пациенту согнуть руку в локтевом сгибе на 3-5 минут.

Окончание процедуры

1. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру в направлении.

2. Убедиться в отсутствии кровотечения из вены, снять ватный шарик (не оставлять у пациента!)

3. Продезинфицировать использованные ватные шарики, шприц, иглу.

4. Пробирки с кровью поместить в штатив, а затем в контейнер. Отдельно положить в полиэтиленовый пакет направления.

5. Снять перчатки, замочить в дезинфицирующем растворе

6. Вымыть руки, осушить.

7. Материал для исследования доставить в лабораторию

№ 10

Задание 1.

Сестринский процесс при ветряной оспе: этиология, эпидемиология, клиническая картина, принципы лечения и ухода, профилактика.

Этиология:

вирус ветряной оспы, который близок к вирусу герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса. Обладает выраженной летучестью

Путь передачи:

Источником заболевания могут быть больные ветряной оспой и опоясывающим герпесом. Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный. Инкубационный период продолжается от 11 до 21 дня. После перенесенной ветряной оспы остается прочный иммунитет на долгие годы. Возможно вторичное инфицирование, которое протекает в виде опоясывающего герпеса.

Клиника:

В типичных случаях болезнь протекает легко.

Типичные клинические признаки ветряной оспы:

• везикулярная сыпь: появляется «толчками», сопровождающимися повышениями температуры; зудящая; локализуется на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, слизистых оболочках (отсутствует на ладонях и подошвах). В своем развитии проходит несколько стадий (пятно — папула — корочка);

• ложный полиморфизм сыпи (на коже одновременно имеются элементы сыпи на разных стадиях своего развития).

Осложнения: развитие осложнений связано со вторичным инфицированием элементов сыпи.

Диагностика:

• эпиданамнез

• клиника

• анализ крови клинический

• серологическое исследование.

Лечение:

• симптоматическое

• местное: пузырьки смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором перманганата калия

• противовирусные: ацикловир,виролекс, арабинозид и др.

Профилактика:

• Специфическая – активная иммунизация.

• Неспецифическая - в случае госпитализации больного, его необходимо обязательно изолировать в мельцеровский бокс в связи с высокой летучестью возбудителя. Проветривание помещений, проведение ежедневной влажной уборки. С целью повышения неспецифического иммунитета ребенка, необходимо следить за соблюдением режима, проводить закаливание, курсы витаминотерапии, осуществлять рациональное питание.

Задание 2.

Проблемы пациентки:

Настоящие:не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором; неэффективно откашливается мокрота; слабость, головокружение.

Потенциальные:риск развитияосложнений (ДН, бронхоастматического статуса); риск падений.

Приоритетная проблема: не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.

Цель краткосрочная: пациентка продемонстрирует умение правильно пользоваться карманным ингалятором к концу беседы с сестрой.

План	Мотивация
Беседа о правилах пользования ингалятором	Обеспечение права на информированное согласие
Демонстрация ингалятора и правил обраще­ния с ним	Обеспечение правильности выполнения назначений врача
Адаптация имеющейся инструкции к уровню понимания гериатрического пациента и запись крупным шрифтом	Обеспечение правильности выполнения назначений врача
Контроль правильности применения ингалятора	Оценка сестринского вмешательства

Оценка:

пациентка научилась пользоваться карманным ингалятором правильно. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент объясняет и демонстрирует правила пользования пикфлоуметром.

Показания:

• заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ).