1 Стадия:

Быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, небольшая одышка, сердцебиение. Умеренный цианоз. Граница легких без изменений, дыхание везикулярное, с жестким оттенком. Границы ОСТ умеренно расширены. Печень и селезенка не увеличены.

II а стадия:

Преимущественно по левожелудочковому типу:

Одышка при физической нагрузке, иногда приступы удушья (чаще в ночное время), сердцебиение, сухой кашель, быстрая утомляемость, м.б. кровохарканье. Бледность кожных покровов, цианотичный румянец типа "бабочки", акроцианоз, холодные, сухие пальцы рук, ног, ладони влажные. Границы легких в норме, дыхание везикулярное, жесткое, могут быть сухие хрипы. Граница ОСТ сдвинута влево. Часто синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не изменены. Отеков нет.

Преимущественно по правожелудочкоому типу:

Тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, жажда. Положение активное, одышки в покое нет. Акроцианоз. На ногах отеки. В легких дыхание везикулярное. Сердце расширено вправо. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезненный. М.б. асцит.

II б стадия:

Одышка при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, сниженный диурез, плохой сон, слабость, отеки. Повторные приступы сердечной астмы. Положение ортопноэ, акроцианоз, асцит и гидроторакс, вплоть до анасарки. При аускультации легких дыхание жесткое, сухие и влажные незвучные застойные хрипы. М.б. гидроторакс. Сердце расширено во все стороны - "бычье сердце" (согbovinum). Часто мерцательная аритмия. Печень увеличена. Селезенка не увеличена. М.б. асцит.

III стадия:

Тяжелые расстройства при минимальных нагрузках или в покое. Неоднократные приступы сердечной астмы. Дистрофические изменения органов и тканей.

Диагностика:

1. Наличие характерных симптомов сердечной недостаточности.

2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца в покое

3. В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН

4. Инструментальные методы:

• ЭКГ: изменения, характерные для основного заболевания; аритмии.

• ЭхоКГ:гипертрофия ЛЖ, наличие пораженных клапанов, снижение фракции выброса.

• Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, застой в легких.

• УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, асцит, гидроторакс.

Лечение

Диета:

• ограничение приема поваренной соли

• ограничение потребления жидкости при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков

• пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка

• ограничение потребления алкоголя

• ограничение потребления кофе

Режим физической активности:

Ограничение физической активности и постельный режим. После стабилизации состояния - -восстановление подвижности на доступном больному уровне: прогулки и езда на велосипеде на небольшие расстояния, плавание, работа на даче.

Ограничение эмоциональных перегрузок

Снижение веса.

Отказ от курения

Ингаляции кислорода

Медикаментозная терапия:

• ИАПФ(каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл)

• антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - у больных, плохо переносящих ИАПФ:лосартан(козаар), кандесартан, валсартан (диован);

• бета-адреноблокаторы (бисопролол (конкор), метопрололсукцинат (беталок ЗОК), карведилол(дилатренд)

• антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон)

• диуретики–при отеках (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид, торасемид)

• сердечные гликозиды(дигоксин)

• статины - при гипер- и дислипопротеинемиях (аторвастатин,правастатин, розувастатин, симвастатин,флувастатин)

• непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме - низкомолекулярные гепарины (эноксипарин), с мерцательной аритмией и повышенным риском ТЭ - варфарин

• периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии;

• антиаритмические средства(амиодарон, сотолол)- при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин, плавикс (клопидогрел) - больным после перенесенного ОИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, сопровождающемся упорной гипотонией: добутамин или левосимендан короткими курсами

• антагонисты кальция – длительно действующие дигидропиридины(амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и не­ишемической этиологии ХСН.

Трансплантация сердца.

Задание 2.

Проблемы пациента:

Приоритетная проблема:

• гнойное выделение из ранки.

Потенциальные проблемы:

• риск развития сепсиса

Цель краткосрочная:уменьшить гнойные выделения из раны;

долгосрочная: не допустить развития осложнений;

План	Мотивация
Обеспечить соблюдение гигиенического режима.	Для улучшения состояния пупочной ранки и профилактики осложнений
Обеспечить местную обработку пупочной ранки.	Для скорейшего заживления пупочной ранки и профилактики осложнений
Обеспечить регулярное измерение температуры.	С целью предупреждения развитья осложнений
Обучить маму осуществлять самостоятельно обработку пупочной ранки	Для улучшения состояния пупочной ранки и профилактики осложнений

Оценка:

гнойного выделения нет. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент демонстрирует технику обработки пупочной ранки у новорожденного.

Оснащение:

стерильные ватные палочки, лоток для отработанного материала, 3% раствор перекиси водорода, спирт 70 % или спиртовой раствором бриллиантовой зелени, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь.

Техника проведения:

1. Объяснить маме цель и ход предстоящей процедуры.

2. Подготовить необходимое оснащение.

3. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

4. Обработать пеленальный столик дезраствором и постелить на него пеленку.

5. Уложить ребенка на пеленальном столе.

6. Обмакнуть ватную палочку в 3%раствор перекиси водорода.

7. Хорошо растянуть края пупочной ранки указательным и большим пальцами левой руки.

8. Промочить ранку.

9. Удалить образовавшуюся в ранке «пену» стерильной ватной палочкой со дна пупочной ранки. Сбросить палочку в лоток.

10. Обработать пупочную ранку 70% растром спирта или спиртовой раствором бриллиантовой зелени с помощью ватной палочки. Сбросить палочку в лоток.

11. Запеленать ребенка и положить в кроватку.

12. Убрать пеленку с пеленального стола и поместить ее в мешок для грязного белья.

13. Протереть рабочую поверхность пеленального стола дезраствором.

14. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

№ 31

Задание 1.

Сестринский процесс при экссудативно-катаральном диатезе у детей: определение, причины, клинические проявления, диагностика, принципы лечения и уход.

Экссудативно-катаральный диатез - своеобразное состояние организма ребёнка, сопровождающееся склонностью кожи и слизистых оболочек к возникновению инфильтративно-десквамативных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям, воспалительным и инфекционным заболеваниям.

Аллергический (атопический) диатез выделяют как отдельную форму аномалии конституции или как истинный иммунный вариант экссудативно-катарального диатеза. Его развитие связано с генетически обусловленнойгиперпродукциейIgE. В семьях этих детей отмечают частые аллергические заболевания у родственников.

Этиология:

• морфофункциональная незрелость ЖКТ у детей раннего возраста.

• низкая активность ферментов

• низкая иммунологическая активность организма.

Клиническая картина:

• На первом месяце жизни у детей появляются «гнейс» (себорейные корочки на голове), стойкие опрелости на ягодицах и в кожных складках, позже - покраснение и инфильтрация кожи щёк («молочный струп»),эритематозные пятна на открытых частях тела, зудящая узелковая сыпь (строфулюс) на конечностях.

• Язык приобретает вид «географической карты».

• В более старшем возрасте - различные аллергические высыпания.

• Тургор тканей снижен.

• Паратрофия; кривая прибавки массы тела неустойчивая, избыточная масса тела легко сменяется недостаточной.

• Обычно увеличены регионарные лимфатические узлы.

• Стул частый, неустойчивый.

• Нередко затяжные блефариты, конъюнктивиты, риниты, отиты, ОРВИ, на втором году жизни может появиться обструктивный бронхит.

• Данные дополнительных методов исследования малоинформативны. Выявляют эозинофилию, повышение концентрации IgE в крови.

• Течение волнообразное, обострение может быть вызвано любым фактором - пищевым, метеорологическим, инфекционным, вакцинацией, нервно-психическим стрессом. Нередко наслаиваются инфекционные поражения кожи.

Диагностика:

• анамнеза,

• результаты объективного обследования,

• лабораторные данные.

Лечение:

В лечении аномалий конституции, как и в их профилактике, основная роль принадлежит диете, уходу и воспитанию.

Назначения	Экссудативно-катаральный диатез
Диета, в том числе для матери при естественном вскармливании	Гипоаллергенная, с исключением облигатных аллергенов, красно- и жёлто-окрашенных овощей и фруктов. Ограничение бульонов, цельного коровьего молока. Мясо и рыба отварные. Кисломолочные продукты, овощи, фрукты. В тяжёлых случаях - элиминационная диета, выявление и исключение причинно-значимого агента
Наблюдение	Ведение пищевого дневника, индивидуальный график вакцинации. Слежение за регулярностью и качеством стула
Тщательный уход	Постоянно
Медикаментозные средства	Ферменты, антигистаминные препараты, витамины А, группы В, препараты кальция. Местно: лечебные ванны с ромашкой, отрубями, применение средств по уходу за кожей без гормонов.

Профилактика:

• Регулярное наблюдение за здоровьем женщины, особенно во время беременности.

• Предупреждение или лечение гестозов и любых заболеваний будущей матери.

• Соблюдение беременной охранительного гигиенического режима.

• Рациональное гипоаллергенное питание беременной.

• Правильное ведение родов и раннее прикладывание ребёнка к груди.

• Естественное вскармливание с осторожным, медленным и постепенным введением продуктов его коррекции (каждый новый компонент питания вводят отдельно, начиная с малых количеств).

• Исключение из рациона кормящей матери и ребёнка облигатных аллергенов, экстрактивных веществ, пряных, острых, копчёных блюд.

• Использование только натуральных тканей для одежды детей, детского мыла при мытье ребёнка и стирке его белья.

• Закаливание, массаж, гимнастика.

• Применение адаптогенов при поступлении в детские учреждения.

• Строгое соблюдение инструкций при вакцинации или составление индивидуального графика профилактических прививок.

Задание 2.

Проблемы пациентки:

Приоритетные:

• сильные боли распирающего характера в верхних отделах живота справа,

• болезненность при пальпации и выбухание в области дна матки справа.

Проблемы плода:

• сердцебиение плода 98 уд/мин, приглушенное.

Потенциальные:

• риск полной отслойки нормально расположенной плаценты, обильного внутреннего кровотечения с развитием геморрагического шока, гибелью плода и пропитыванием матки кровью (матка Кювелера).

Цель краткосрочные: роды закончатся благополучно для матери и плода.

Сестринские вмешательства:

1. вызвать к роженице врача акушера-гинеколога и анестезиолога

2. сообщить о поступающей роженице операционной сестре

3. дать женщине вдыхать увлажнённый кислород

4. по назначению врача провести профилактику гипоксии плода

5. ввести женщине кровоостанавливающие препараты

6. поставить капельницу с физиологическим раствором и подготовить её к операции кесарева сечения

Оценка:

роды закончились благополучно для матери и плода. Цель достигнута.

Задание 3.

Функции плаценты:

• Дыхательная – перенос О₂ от матери к плоду.

• Защитная – не пропускает к плоду от матери многие виды бактерий, вирусов и микроорганизмов, соли тяжёлых металлов и отравляющие вещества; ослабевает в последний месяц беременности.

• Питательная – через плаценту к плоду от матери поступают питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы в виде составных частей больших молекул (аминокислоты, жирные кислоты, глюкоза, моносахариды и т.д.)

• Выделительная - через плаценту от плода к матери переходят продукты обмена и шлаки.

• Гормональная - выделяет гормоны, способствующие расслаблению матки и удержанию беременности до срока родов, а также гормоны, способствующие возбуждению матки в конце беременности и развитию родовой деятельности.

№ 32

Задание 1.

Синдром «острого живота»: причины, клиническая картина, первая медицинская помощь, осложнения.

«Острый живот» объединяет ряд хирургических заболеваний живота, имеющих общую клинику, говорящую о воспалении брюшины.

Симптомы:

внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Ортнера и др.), симптомы интоксикации и мышечной защиты.

При оказании доврачебной помощи нельзя:

• давать еду и питье;

• промывать желудок;

• ставить клизмы;

• применять грелки;

• давать обезболивающие.

Лечение только хирургическое. Осложнение – перитонит.

Задание 2.

Проблемы пациента:

• нарушение комфортного состояния из-за тошноты, рвоты, боли в животе, частого жидкого стула, повышенной температуры тела, нарушения аппетита, сна

Приоритетная проблема:

• частый жидкий стул с развитием обезвоживания организма

Цель:пациент отметит уменьшение частоты стула, не будет обезвоживания.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить индивидуальным горшком

2. Обеззараживать выделения пациентки

3. Подсчитывать частоту стула и рвоты

4. Оценивать характер стула и рвоты

5. Регистрировать в листе водного баланса количество введенной и потерянной жидкости

6. Обеспечить питье жидкости – 2.5 литра в сутки

7. Измерять АД, ЧДД, пульс

8. Объяснить родственникам необходимость обеспечения пациентки минеральным и витаминизированным питьем

9. Помогать больной в осуществлении личной гигиены

10. Выполнять назначения врача

Оценка:

пациент отметил уменьшение частоты стула, обезвоживания нет

Задание 3.

Студент демонстрирует на муляже технику внутривенного капельного введения 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Оснащение:

дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70% спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), ёмкости с дезинфицирующим средством для замачивания отработанного материала, перчатки, флакон с лекарственным средством, жгут, клеенчатая подушечка, бинт, система для в/в капельного вливания.