МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Заведующая кафедрой

д.м.н., профессор Михайлова Е.И.

Тема: «ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ»

Учебно-методическая разработка для субординаторов

по специальности анестезиология и реаниматология

Авторы: ассистент Алексеева Л.А.

ассистент Палковский О.Л.

Гомель, 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Темы УИРС.

7. Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

8. Учебный материал

9. Самостоятельная работа студентов.

10. Клинические задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Грибы – группа низших растений, лишенных хлорофилла, питающихся готовыми органическими веществами. Питательная ценность грибов связана с наличием белков, жиров, углеводов и целого комплекса биоактивных веществ – ферментов. Особого внимания заслуживают ядовитые грибы. Само понятие «ядовитость» грибов относительно. Ядовитые грибы содержат ядовитые и сильно раздражающие вещества, вызывающие отравления. Вместе с тем, среди них есть грибы, называемые условно – съедобные, ядовитость которых уничтожается при соответствующей обработке. Отравления зависят от характера ядовитого начала, присущего тем или иным видам грибов. Съедобные грибы также (частично) часто приводят к отравлениям, если они неправильно обработаны или приготовлены, в результате чего образуются токсины бактерий или продукты разложения.

Из 300 тысяч видов растений, произрастающих на земном шаре, около 700 могут вызвать тяжелые или смертельные отравления людей. Токсические свойства ядовитых растений связаны с их действующими началами, которые представлены как индивидуальными физически активными веществами, так и смесью химических соединений, между градиентами которых могут возникать потенцирование и суммация эффектов. Действующим токсическим началом ядовитых растений служат различные соединения, которые относятся преимущественно к алкалоидам, гликозидам, растительным мылам (сапонины), кислотам (синильная, щавелевая), смолам, углеводородам и др.

Цель занятия

Освоение клинических проявлений и принципов интенсивной терапии, с использованием неспецифических методов и препаратов – антидотов, отравлений основными ядами растительного происхождения.

Студент должен знать:

• основные группы биологических ядов

• механизмы развития эффектов при отравлении биологическими ядами

• возможность использования средств и методов неспецифической терапии, а также препаратов ― антидотов

• фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов специфической терапии отравлений

Студент должен уметь:

• определить клиническую картину отравления

• обосновать тактику действий при различных отравлениях

• обосновать применение препарата

• оценить риск для здоровья и жизни пациента при различных видах отравлений

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

• анатомия и физиология центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительных систем

• биохимия углеводного, белкового и липидного обменов

• химические основы образования комплексных соединений

• патогенез наиболее распространенных отравлений ядами биологического происхождения

• базисная фармакология холиномиметических, холинолитических, адренергических и других средств, применяемых

Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, фармакологии, нормальной и патологической физиологии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология / О.А.Долина // М., 1998. — 574 с.

2. Бунятян, А.А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян // М., Медицина, ― 1985. ― 565 с.

Дополнительная литература

1. Интенсивная терапия угрожающих состояний / В.А. Корячкин [и др ] Под общ. ред. В.А. Корячкина ― С-Пб, Медицинское издательство,2002.―283 с.

2. Петров, В.И. Наркотики и яды: ядовитые животные и растения / В.И. Петров, Т.И. Ревяко ― М: Литература,1997. ― 275 с

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Патофизиология, клиника печеночной недостаточности.

2. Фармакодинамика, фармакокинетика холиноблокаторов, антихолинергических средств.

3. Фармакология гепатопротекторов

4. Препараты, применяемые при тяжелых нарушениях деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

5. Яды растительного происхождения, встречающиеся на территории Республики Беларусь.

Вопросы по изучаемой теме

1. Острые отравления бледной поганкой. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика. Первая помощи и лечение.

2. Острые отравления мухоморами, волнушками, ложными опятами, сатанинским грибом, сморчками, строчками. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика. Первая помощи и лечение

3. Острые отравления ядовитыми растениями Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

4. Изучение протоколов обследования и лечения больных с отравлениями ядами растительного происхождения.

Темы УИРС

1. Использование биологических ядов в терапевтических целях.

2. Экзотические отравления.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Отравление грибами

Ежегодно на территории нашей страны регистрируются случаи острых отравлений ядовитыми грибами, причем с наибольшей частотой в августе - сентябре. По тяжести клинического течения эти отравления занимают ведущее место среди всех небактериальных пищевых отравлений.

Отравления бледной поганкой (Amanita phalioides), поганковидным мухомором (Amanita phalioides var. Verna), мухомором вонючим (Amanita virosa).

Бледная поганка относится к классу базидомицетов, роду мухоморов. К особенностям строения бледной поганки, принимаемой по внешним признакам за съедобные грибы (сыроежка зеленая, шампиньон и гриб "зонтик", поплавок белый или толкачик), следует отнести следующие: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом (единственное заметное отличие от поплавка белого или толкачика); в) у основания ножки имеется мешковидное образование.

Токсическое вещества: аманитотоксины (аманитины, аманин, амануллин) и фаллотоксины. В 100 г свежих грибов или в 5 г сушеных содержится: аманитина ― 8 мг, аманитина ― 5 мг, аманитина ― 0,5 мг, фаллоидина ― 10 мг.

Аманитотоксины ― циклические олигопептиды ― содержат 8 аминокислот: цистеин, аланин, треонин, моно-, ди- или тригидроксилейцин, гидроксипролин, гидрокситриптофан. Ингибируя РНК-полимеразу II, аманитотоксины нарушают транскрипцию ДНК и прерывают синтез белка, что приводит к гибели клетки. Наиболее ранимы клетки с интенсивным синтезом белка ― гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Фаллотоксины ― циклические гептопептиды ― содержат семь аминокислот: цистеин, две молекулы глицина, гидрокситриптофан, гидроксипролин, изолейцин, аспарагин, дигидроксиизолейцин. По экспериментальным данным, фаллотоксины приводят к разрушению мембраны гепатоцитов и угнетению в митохондриях окислительного фосфорилирования. Фаллотоксины в значительной степени разрушаются под действием ферментных систем желудочно-кишечного тракта и по причине низкой их всасываемости в кишечнике практически не оказывают токсического эффекта. Тяжелое отравление развивается при употреблении грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела.

Клиника:

Первым симптомом отравления является острый гастроэнтерит. У детей отравление начинается с судорог, сведения челюстей, расстройств дыхания По силе токсического действия бледной поганке не уступают близкие ей по виду зеленоватые, весенние и зловонные поганки. Для развития тяжелой интоксикации достаточно съесть хотя бы малую часть такого гриба. Через 6-40 часов после употребления грибов внезапно возникают спастические боли в животе, тошнота, неукротимая рвота, частый ― до 20-25 раз в сутки ― жидкий стул. Примесь крови в кале при холероподобном характере стула типична для отравления бледной поганкой. Нарушения водно-электролитного состава (гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия) и КЩС обусловливают расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Отмечается гипогликемия. После прекращения острого гастроэнтерита наступает период мнимого благополучия. Больные отмечают улучшение состояния, но спустя 12-24 часа, т.е. со 2-4-х суток от начала заболевания, развивается острая печеночная, а затем и почечная недостаточность. В крови определяется высокая ферментемия (аланиновая трансаминаза в 40-60 раз превышает норму), отмечаются нарастающая гипербилирубинемия и гиперазотемия. Рвота типа "кофейной гущи", коагулопатия при протромбиновом индексе ниже 30 проц., повышение уровня билирубина и снижение ферментемии прогностически неблагоприятны. Необходимо отметить, что пролонгированное и отсроченное действие отдельных токсических веществ, содержащихся в бледной поганке, вызывает постепенно нарастающую клиническую симптоматику. Поэтому в течение двух-трех суток от момента отравления чрезвычайно сложно, а порой практически невозможно прогнозировать исход заболевания. Течение обычно острое, прогрессирующее.

Лечение.

1. Учитывая то, что у больных с отравлениями гепатотропными грибами имеются выраженные симптомы токсического гастроэнтерита (многократные рвота и диарея), необходимости в промывании желудка нет. Гастроэнтеросорбция ― активированный уголь внутрь.

2. Инфузионная терапия кристаллоидными изотоническими растворами для нормализации водно-электролитного обмена.

3. Эффективны (особенно в ранюю стадию ― первые 6-12 часов после отравления) детоксикационная гемосорбция и плазмаферез.

4. Специфическая терапия ― силибинин (легалон) - 20 мг/кг/сутки. При использовании препаратов содержащих силимарин (силибор, карсил) следует помнить, что 70 мг силимарина приблизительно соответствуют по эффективности 30 мг силибинина. Эссенциале – 15-20 мл/сутки, ливомин (ЛИВ-52) – 8-12 таб/сутки, преднизолон 90-180 мг до 1000 мг/сут. Липоевая кислота 0,5%- 2 мл до 20-30мг/кг/сут. Применение в качестве специфической терапии липоевой кислоты в настоящее время признано мало эффективным.

5. Трансплантация печени (оптимально ― на 4 сутки с момента отравления).