III. Психотерапевтические концепции второй половины XX века. Основные направления современной психотерапии.

3.1. Бихевиоризм. Основатель – John Watson (1878 – 1958).

Суть – предметом психологии является поведение, а не сознание. Два понятия – стимул и реакция. Стимул – то, что движет человека на тот или иной поступок. Реакции основных 3 – любовь, гнев и страх, остальные – их производные.

Он считал, что объективные мышечные процессы влияют на психику человека, а не субъективные психические факторы. Он утверждал, что человек мыслит мышцами. Речь у ребёнка возникает из неупорядоченных звуков. Когда взрослые соединяют с каким-нибудь звуком определенный объект, этот объект становится значением слова. Постепенно у ребенка внешняя речь переходит в шёпот, а затем он начинает произносить слово про себя. Такая внутренняя речь (неслышная вокализация) есть не что иное, как мышление. Любое психическое развитие сводится к учению, получению знаний. Психика = поведение.

Уотсон экспериментально доказывал, что можно сформировать реакцию страха на нейтральный стимул. В его опытах детям показывали кролика, которого они брали в руки и хотели погладить, но в этот момент получали разряд электрического тока. Ребёнок испуганно бросал кролика и начинал плакать. Опыт повторялся, и на третий-четвёртый раз появление кролика даже в отдалении вызывало у большинства детей страх. После того как эта негативная эмоция закреплялась, Уотсон пытался ещё раз изменить эмоциональное отношение детей, сформировав у них интерес и любовь к кролику. В этом случае ребенку показывали кролика во время вкусной еды. В первый момент дети прекращали есть и начинали плакать. Но так как кролик не приближался к ним, оставаясь в конце комнаты, а вкусная еда (шоколадка или мороженое) была рядом, то ребенок успокаивался. После того как дети переставали реагировать плачем на появление кролика в конце комнаты, экспериментатор придвигал его все ближе и ближе к ребёнку, одновременно добавляя вкусных вещей ему на тарелку. Постепенно дети переставали обращать внимание на кролика и под конец спокойно реагировали, когда он располагался уже около их тарелки, и даже брали его на руки и старались накормить. Таким образом, доказывал Уотсон, эмоциональным поведением можно управлять. Таким образом, бихевиоризм – психология без психики.

Реакция на стимул может быть не только непосредственной, но и отсроченной.  Обезьяне, например, давали возможность увидеть, в какой из двух ящиков положен банан. Затем между ней и ящиками ставили ширму, которую через несколько секунд убирали. Она успешно решала эту задачу, доказав, что уже животные способны к отсроченной, а не только непосредственной реакции на стимул.

3.2. Арт-терапия. Психологическая коррекция с помощью искусства и творчества. Воздействие на эмоциональное состояние человека с помощью искусства. Развитие самовыражение и самопознания. Выражение и исследование на чувств и комплексов на символическом уровне. Зрительные образы. Сюда входят библиотерапия, музыкотерапия, драматерапия, танцевальная терапия, куклотерапия.

3.3. Игровая психотерапия. На её основе – больничная клоунада. Оказание психологической помощи детям. Цели – сокращение шоковых состояний, отвлечение и психологическая разгрузка ребёнка в предоперационный и постоперационный периоды, снятие болевого синдрома во время проведения медицинских манипуляций, которые ребёнок принимает как агрессию, мотивация детей к приёму лекарств и пищи, адаптация ребёнка в социуме.

3.4. Психотравматология. Занимается проблемами посттравматичного лечения больных, т.е. тех, кто перенёс тяжёлую психологическую травму. Сегодня это в первую очередь психологическая адаптация участников военных действий (лечение военного невроза). Развилась в США после войны во Вьетнаме, т.к. количество самоубийств среди ветеранов войны слишком сильно выросло – более 50 000 самоубийств. Ещё одно направление – психологическая помощь женщинам, ставшим жертвами сексуального или домашнего насилия. Ещё одно – работа с беженцами и жертвами военных преступлений. Помощь жертвам техногенных катастроф.

Основные диагностические критерии: влияние травматических воспоминаний на повседневную жизнь, попытка избежать ситуаций, похожих на те, когда человек получил психологическую травму, перевозбуждение человека, сопровождающееся немотивированным чувством страха и сопровождающимися физическими синдромами. К первому типу относится также и такое понятие, как флэшбэк – спонтанное вспоминание психотравматизирующей ситуации, которое могут вызвать шумы, запахи и прочие сами по себе безобидные ощущения, которые, однако, могут являться крайне опасными с точки зрения психологической травмы.

Основные методы лечения психологической травмы – психоанализ, а также дебрифинг. Это одноразовая слабоструктурированная психологическая беседа с человеком, пережившим экстремальную ситуацию или психологическую травму. В большинстве случаев, целью дебрифинга является уменьшение нанесенного жертве психологического ущерба путём объяснения человеку что с ним произошло и выслушивания его точки зрения. Два типа дебрифинга:

- кризисный дебрифинг – проводятся по факту совершения терактов или в местах стихийных действий. Попытка предотвращения посттравматического стрессового расстройства путём предоставления пострадавшему возможности высказаться. Отторжение воспоминаний путём вербализации. Он бывает многоуровневый – это когда сами психотерапевты после работы с пострадавшими в теракте или бедствии получают помощь от своих коллег (второй уровень дебрифинга). Особенно активно кризисный дебрифинг применяется при лечении т.н. Стокгольмского синдрома – термин, описывающий взаимную или одностороннюю симпатию, возникающую между жертвой и агрессором в процессе захвата, похищения и/или применения (или угрозы применения) насилия. Под воздействием сильного шока заложники начинают сочувствовать своим захватчикам, оправдывать их действия, и в конечном счёте отождествлять себя с ними, перенимая их идеи и считая свою жертву необходимой для достижения «общей» цели. Механизм психологической защиты основан на надежде жертвы, что агрессор проявит снисхождение при условии безоговорочного выполнения всех его требований. Поэтому пленник старается продемонстрировать послушание, логически оправдать действия захватчика, вызвать его одобрение и покровительство. Зная, что террористы хорошо понимают, что до тех пор, пока живы заложники, живы и сами террористы, заложники занимают пассивную позицию, у них нет никаких средств самозащиты ни против террористов, ни в случае штурма. Единственной защитой для них может быть терпимое отношение со стороны террористов. В результате заложники психологически привязываются к террористам и начинают толковать их действия в свою пользу. Известны случаи, когда жертвы и захватчики месяцами находились вместе, ожидая выполнения требований террориста^[7].

В случаях особо жестокого обращения заложники психологически дистанцируются от ситуации; убеждают себя, что это происходит не с ними, что с ними такое произойти не могло, и вытесняют из памяти травмирующее событие, занимаясь конкретной деятельностью^[8].

Если никакого вреда жертве не причиняется, некоторые люди, будучи менее подвержены синдрому в процессе адаптации к данной ситуации и почувствовав потенциальную неспособность захватчиков причинить им вред, начинают их провоцировать^[9].

После освобождения выжившие заложники могут активно поддерживать идеи захватчиков, ходатайствовать о смягчении приговора, посещать их в местах заключения и т. д.

В ведении переговоров при захвате заложников одной из психологических задач медиатора является поощрение развития взаимной симпатии (стокгольмского синдрома) между заложниками и захватчиками с целью увеличения шансов заложников на выживание.

- аналитический дебрифинг – используется при проведении экспериментов с целью выяснить, не пострадали ли участники эксперимента.

Ещё один популярный метод травматической психологии – десенсибилизация и переработка движением глаз. Метод придуман американкой Francine Shapiro в 1948 году. Она заметила, что движения глаз уменьшают стрессовые воспоминания. Попытка преодолеть стрессовые воспоминания с помощью движений, в частности глаз. Неприятные мысли уходят под воздействием движения глаз, а когда возвращаются, то уже не кажутся такими страшными, их негативный заряд был уже значительно снижен. Эксперименты показали, что уровень тревоги у пациентов значительно снижался. Метод состоит из нескольких сессий, во время которых пациент сначала концентрируется на негативных воспоминаниях, а затем фокусируется на альтернативном методе стимуляции (движение глаз, постукивание по руке, каком-то звуке).

3.5. Психофармакология.

Раздел медицины, который занимается изучением влияния лекарственных средств на высшую нервную деятельность. Вопросы применения лекарственных средств для лечения психических заболеваний. В современном понимании возникает только в середине 20 века. Однако ещё в начале века использовались различные лекарства для терапии психических заболеваний, в частности такие, как сульфонал, который использовался чаще как снотворное средство. Также активно использовались различные бромные соединения, в частности бромизовал, который и сегодня используется в качестве успокоительного, и карбромал, который и сегодня используется для лечения неврастении, психозов, истерии, возбуждения у психически больных.

Параллельно стали использовать т.н. барбитураты, т.е. производные барбитуровой кислоты, которая оказывает угнетающее действие на ЦНС. Первые барбитураты были открыты в 1864 г. немецким химиком по имени Adolf von Bayer, который то ли сделал открытие в день поминовения св. Варвары, то ли назвал их в честь свой девушки Барбары. Наиболее популярным являлось средство веронал, обладающий ярко выраженным седативным действием, оно также активно использовалось как наркотик. Ещё одним барбитуратом являлось такое средства, как люминал, который применялся для лечение эпилепсии. Сегодня очень часто используется для умерщвления заключённых, приговорённых к смертной казни. Вплоть до 1930-х гг. веронал и люминал являлись самыми популярными психотропными средствами, однако их свободная продажа вскоре была ограничена, так как они стали использоваться для самоубийств.

С середины 20 в. Барбитураты были вытеснены новым лекарственным средством, которое получило название талидомид. Разработано было фармацевтической компанией Chemie Grünenthal в 1954 г. Имел успокаивающий и снотворный эффект. Привлекала также безопасность передозировки. С 1958 г. стало использоваться как лучшее лекарство для беременных и кормящих матерей. Являлся самым продаваемым седативным средством в Германии. Вскоре, однако, начались трагедии, так как талидомид не был проверен на животных, и выяснилось, что он негативно влияет на формирующийся плод и ведёт к уродствам плода, впервые это стало известно, когда в 1956 г. у женщины, принимавшей во время родов талидомид, родилась девочка без ушей. Вскоре производство лекарства было запрещено, а компания-производитель выплатила к 1992 г. 538 000 000 марок пострадавшим. Сегодня используется только для лечения проказы и рака.

Вскоре были обнаружены и создан т.н. транквилизаторы, одним из первых был препарат Либриум (1960). Препарат из группы бензодиазепинов. Используется для лечения неврозов. В психотерапевтической практике назначают при пограничных состояниях, связанных с явлениями навязчивости, тревоги, страха, депрессии, ипохондрии, используется при лечении эпилепсии, наркомании и алкоголизма.

Ещё одно лекарство – Валиум (1963). Для лечения тревоги, бессонницы, эпилепсии, алкогольной зависимости. Психотропное вещество. Основа терапии шизофрении.

Антидепрессанты. Тимолептические препараты. Изначально делались на основе алкалоидов, одним из первых таких лекарств был резерпин. Затем стали делать препараты из зверобоя. В 1951 г. в США был получен новый препарат – ипрониазид, изначально противотуберкулёзное средство. Положительное влияние на лечение депрессии – в 60% случаев. Механизм действия на организм, однако, не известен до сих пор. Ещё один препарат для лечения депрессии – имипрамин, который используется и до сих пор.

Антипсихотические препараты (нейролептики). Для лечения психоза. Самый первый – хлорпромазин. Изначально применялся как анестетик, однако вскоре стал применяться при лечении шизофрении. Исторически первый антипсихотик. Относится к классу типичных антипсихотиков, т.е. лекарств, которые вызывают различные невралгические расстройства (дистония) и оказывают влияние на моторные функции. Однако в 1968 г. был синтезирован первый препарат, который не имел таких побочных эффектов – клозапин. Он относится к классу атипичных антипсихотиков.

3.6. 1960-х гг. появляется новое направление – антипсихиатрия. Радикальная оппозиция классической психиатрии, которая рассматривается как массовая форма насилия. Самая главная цель – деинституционализация психиатрии. Нужно развивать внебольничные формы помощи психически больным и закрывать психлечебницы. Помещение больного в лечебницу = нарушение его естественных прав. Нужно общественное регулирование финансирования таких заведений, близость места оказания помощи пациенту к месту его жительства, отказ от изоляции и интеграция больного в общество, не использование психиатрии в карательных целях.

Автор этого направления – итальянский психиатр Franco Basaglia (1924 – 1980). Активно выступал за закрытие психиатрических лечебниц в Италии и организации помощи психически больным на основании идей антипсихиатрии. Создал союз единомышленников – "Демократичная психиатрия". Под его воздействием в 1978 г. в Италии были приняты т.н. "Законы Базальи" – реформа психиатрической системы Италии. Закрытие всех психиатрических больниц и создание специальных служб по оказанию помощи больным на дому. К 1998 г. была закрыта в Италии последняя психиатрическая больница. Гуманный подход к лечению психически больных.

Теоретическим обоснованием идей антипсихиатрии стали труды французского философа Michel Foucault. Он стал автором работы "История безумия в классическую эпоху" (1961). История психиатрии в СВ и НВ. Сначала он обращает внимание на прокажённых, которых изолировали, а затем те же принципы были перенесены на психически больных. Сегрегация больных. Корабль дураков – символическая попытка избавиться от всех умалишённых. Фактически первые психлечебницы ничем не отличались от тюрем, это и есть тюрьмы, где больные держались на цепях. Три функции изоляции больных по Фуко:

- экономическая – принуждение обитателей больниц к бесплатному труду;

- политическая – устранение неугодных с помощью карательной психиатрии;

- моралистическая – укрепление морали, требующей трудиться и повиноваться власть имущим.

Грубая сила, насилие, насильственное подчинение общественным нормам. Т.о., Фуко требовал демократизации и деинституализации психиатрии, считая её чисто карательным элементом. Гуманизация психиатрии.

3.7. Психосоматика. Физиологические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне. Влияние психогенных факторов на физиологические. Несколько групп психосоматических расстройств:

- конверсионные симптомы – болезненные симптомы, которых реально нет;

- функциональные синдромы – функциональные нарушения органов и систем при отсутствии патофизиологических изменений на фоне депрессии, психоза, страха, стресса;

- психосоматоз – патологические нарушения в органах под воздействием психических факторов (бронхиальная астма, язвенный колит, язвенная болезнь желудка, аллергия, мигрень, мнимая беременность).

Причина заболеваний – 5 эмоций, которые влияют на них – грусть, гнев, интерес, страх, радость.

Основные причины психосоматических реакций:

- внутренний конфликт между отдельными частями личности. Борьба между противоположными желаниями и тенденциями;

- язык тела ("сплошная головная боль", "я его не перевариваю", "у меня связаны руки");

- условная выгода – проблема со здоровьем, которая приносит временную выгоду;

- опыт прошлого – какая-то психологическая травма в прошлом;

- идентификация – попытка приписать себе симптомы близкого человека, особенно если он уже умер или находится при смерти;

- внушение – когда человеку внушают, что он болен;

- самонаказание и чувство вины.

Основные методы лечения сегодня: антидепрессанты, транквилизаторы, психотерапия.