Ускладнення

Варто окремо зупинитися на ускладненнях синуситу. До них відносять:

• місцеві (набряк, періостит у проекції пазухи);

• орбітальні (набряк повік, періостит орбіти, субперіостальний абсцес, флегмона орбіти). Їх можна запідозрити за наявності будь-яких змін з боку орбіти. Такі пацієнти потребують ургентної консультації офтальмолога;

• внутрішньочерепні (менінгіт, менінгоенцефаліт, абсцес мозку, тромбоз кавернозного синуса). Підозра на розвиток цих захворювань виникає при вираженому головному болю, порушенні свідомості та наявності загальномозкових чи осередкових неврологічних симптомів. При тромбозі кавернозного синуса на перший план виходять ознаки септичного стану з наявністю набряку обох повік із зоровими порушеннями. Такі пацієнти потребують негайної консультації невролога, окуліста та нейрохірурга.

Лікування

У сучасних умовах лікування пацієнтів з гострим синуситом проводять комплексно, згідно з протоколом, затвердженим наказом МОЗ України від 24.03.2009 р. № 181. Пацієнтів із синуситом легкого та середнього ступеня тяжкості лікують амбулаторно, а хворі з тяжкими та ускладненими формами потребують госпіталізації.

Веденням пацієнтів з хронічним синуситом займається виключно отоларинголог за двома принципами: лікування загострення та ведення пацієнта в міжрецидивний період. У першому випадку основні підходи до терапії відповідають веденню пацієнтів з гострим процесом, в другому — спрямовані на усунення причин, що порушують вентиляційну та дренажну функцію порожнини носа і приносових пазух, загальноукріп­лювальну терапію, корекцію імунної системи.

Головною метою лікування гострого синуситу та загострення хронічного синуситу є елімінація збудника та створення належних умов для адекватного відтоку ексудату з пазухи (медикаментозним або хірургічним шляхом).

До основних груп лікарських засобів, що застосовують для впливу на окремі патогенетичні ланки риносинуситу, відносять антибактеріальні, протинабрякові, протизапальні, муколітичні препарати.

Перш за все призначають антибактеріальну (як єдину можливу етіотропну) терапію. Звичайно, це стосується гострого синуситу з середнім та тяжким перебігом, а лікування пацієнтів з катаральною формою захворювання можливе без антибіотиків. Це доводять результати численних сучасних досліджень, викладені у EPOS 2012, JAMA 2007 (рекомендації для лікарів загальної практики США), в яких роль антибіотиків у лікуванні гострого не­ускладненого риносинуситу дискутується. Дослідники стверджують, що в більшості випадків призначення антибіотиків є невиправданим, а у 80% пацієнтів відмічають спонтанне одужання (Ahovuo-Saloranta A. et al., 2008). Це питання виникло у наших зарубіжних колег через те, що на території країн Європи та в США лікування гострого синуситу легкого та середнього ступеня тяжкості здійснюють сімейні лікарі, які проводять діагностику захворювання лише на основі скарг пацієнтів та загальноклінічних обстежень. Це пояснює те, що в США призначення антибіотиків при цій нозологічній формі сягає 85–98% і призводить не тільки до економічних витрат, а й до розвитку резистентності збудників у популяції (Williamson I.G. et al., 2007). У цій самій аналітичній публікації доведено високу ефективність антибактеріальної терапії в клініках другого рівня, де діагноз підтверджено рентгенологічно. Автори роблять висновок про те, що пацієнти з клінічними ознаками гострого синуситу мають бути детально обстежені перед призначенням антибіотиків.

Отже, основними критеріями при виборі антибіотика є:

• чутливість вірогідних збудників до препарату (призначення проводять емпірично);

• адекватний шлях введення (лікування пацієнтів з синуситом легкого та середнього ступеня тяжкості проводять пер­оральними препаратами);

• перевагу надають лікарським засобам з доведеною ефективністю та зручним режимом дозування.

Препарати, показані для лікування гострого синуситу, призначають залежно від ступеня захворювання.

1. Легкий ступінь: лікування без антибіотиків, а за відсутності позитивної динаміки показані препарати, аналогічні таким, які призначають при середньому ступені тяжкості.

2. Середній ступінь: пероральні антибактеріальні препарати — амоксицилін або амоксицилін/клавуланова кислота, цефуроксим аксетил, макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), фторхінолони, активні щодо Streptococcus pneumoniae (левофлоксацин, моксифлоксацин).

3. Тяжкий ступінь та ускладнені форми захворювання: парентеральне введення антибіотиків — амоксицилін/клавуланова кислота; цефуроксим аксетил, цефтріаксон, цефепім, цефоперазон, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин (Янов Ю.К. и соавт., 2003).

Для лікування пацієнтів з хронічним синуситом принциповим є призначення антибіотика, активного щодо неспороутворюючої анаеробної мікрофлори. До цих препаратів належать: амоксицилін/клавуланова кислота, амоксицилін/сульбактам, цефуроксим аксетил. Широко призначають макроліди.

Одним із препаратів, який відповідає наведеним критеріям вибору антибіотика, є цефуроксим аксетил (оригінальний препарат — ЗіннатTM). До нього чутливі більшість із перелічених мікроорганізмів, які часто висівають і які відіграють визначальну роль у розвитку гострого та хронічного синуситу. Особливо це стосується анаеробної мікрофлори (її не завжди виявляють при звичайному бактеріологічному обстеженні, оскільки це потребує виконання спеціальних правил забору та сере­довища), щодо якої неефективні деякі препарати. Також до переваг препарату відносять його добру переносимість (молекула цефуроксиму не проявляє активності у просвіті кишечнику, а стає активною лише після гідролізу на його слизовій оболонці), зручність прийому та можливість ступеневої терапії із подальшим застосуванням парентеральної форми препарату.

Доза цефуроксиму аксетилу в препараті складає 125 та 250 мг, а нова форма випуску — ЗіннатTM у дозі 500 мг — розширює можливості його застосування у пацієнтів.

Другим важливим моментом у лікуванні гострого синуситу є забезпечення пов­ноцінного дренажу ураженої пазухи. Для цього використовують нижченаведені методи.

Медикаментозні:

• топічні деконгестанти. На фармацевтичному ринку ця група препаратів представлена кількома діючими речовинами — нафазолін, ксилометазолін, оксиметазолін, фенілефрин, тетризолін та ін.;

• системні деконгестанти. Системну протинабрякову дію мають препарати з вмістом псевдоефедрину.

Хірургічні:

• пункція ураженої пазухи. Частіше це стосується верхньощелепної пазухи, рідше лобної;

• оперативне лікування. Синусотомію застосовують за неможливості забезпечити дренування пазух медикаментозним шляхом. Найчастіше використовують при хронічному синуситі, а також ускладнених формах гострого риносинуситу.

Наступним важливим напрямком в лікуванні синуситу є протизапальна терапія:

1. Препарати місцевої дії, перш за все топічні кортикостероїди. Найбільш поширеними з них є препарати флутиказону та мометазону.

2. Препарати системної дії:

• системні кортикостероїди, застосування яких показане при тяжких та ускладнених формах гострого синуситу, а також для контролю тяжких форм хронічного поліпозного синуситу, поєднаних з бронхіальною астмою та алергічним ринітом;

• нестероїдні протизапальні препарати;

• блокатори кальцієвих каналів (фенспірид, який має тропність до респіраторного епітелію та комбіновану протизапальну та секретолітичну дію).

Для поліпшення відтоку ексудату з ураженої пазухи застосовують муколітичні препарати. Для лікування синуситу надають перевагу препаратам, які володіють тропністю до епітелію носа та приносових пазух. Найбільш активними серед них є препарати карбоцистеїну, оскільки вони не тільки мають секретолітичну дію, а й стимулюють транс­портну функцію миготливого епітелію. Це особливо необхідно при ураженні верхньощелепної пазухи, оскільки її сполучення знаходиться у верхньомедіальному куті синуса. Також застосовують препарати ацетилцистеїну.

Також широко використовують лікарські засоби рослинного походження, які мають комбіновану дію.