Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. № 354н
|
|
|
Код формы по ОКУД |
|
|
|
(полное наименование медицинской организации) |
|
Код учреждения по ОКПО |
|
|
Медицинская документация
Учетная форма № 013/у
|
|
|
(адрес медицинской организации) |
Утверждена приказом Минздрава России
от 6 июня 2013 г. № 354н
Протокол
|
патолого-анатомического вскрытия № |
12546 |
«11» __февраля___ 2019 г.
|
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) |
|
|
КБ №8 г.Обнинска, отд ОРИТ |
|
|
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента № |
465 |
|
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) |
Иванова Ивона Ивановна |
|
|
|
|
4. Пол: мужской 1, женский 2 |
2 |
|
5. Дата рождения: число |
13 |
месяц |
марта |
год |
1960 |
|
6. Дата смерти: число |
11 |
месяц |
февраля |
год |
2019 |
, время |
5:32 |
|
7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область |
Калужская |
|
район |
|
город |
Обнинск |
населенный пункт |
|
|
улица |
Калужская |
дом |
17 |
квартира |
5 |
8. Местность: городская — 1, сельская — 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке — 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3
10. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неиз-
|
вестно — 9 |
|
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации — 1, прочие специалисты — 2, квалифицированные рабочие — 3, неквалифицированные рабочие — 4, занятые на военной службе — 5; пенсионеры — 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработ-
|
ные — 9, прочие — 10 |
|
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число
|
9 |
месяц |
февраля |
год |
2019 |
, время |
13:00 |
|
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через |
|
|
часов, |
3 |
дней после начала заболевания |
|
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) |
Леонов Александр Викторович |
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии
|
(да — 1, нет — 2): |
1 |
|
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число |
11 |
месяц |
февраля |
год |
2019 |
|
17. Основные клинические данные: |
Больная была доставлена БСМП в приемный покой Поликлиники |
|
№1 г Обнинска в 13:00. Жалобы на частый, обильный и водянистый стул, рвоту, выраженные судороги мышц, одышку, олигурию, значительную слабость, неукротимую жажду. При осмотре: цианоз кожного покрова, подкожные кровоизлияния, заостренные черты лица, глаза запавшие. Слизистые оболочки иктеричные. Тургор кожи снижен, кожная складка не распрямляется, пальцы рук и ног в морщинах. Температура тела 35,8Со. Артериальное давление 90/60, пульс слабый. Голос отсутсвует . Язык сухой. Отмечается незначительная болезненность в эпигастрии и околопупочной области, урчание и плеск в толстой кишке при пальпации. Из анамнеза заболевания: со слов дочери заболевание началось 3 дня назад, когда у пациентки начался обильный стул без запаха и обильная рвота. Температура не поднималась. Больная посчитала данные симптомы за отравление, лечилась активированным углем, антибиотиками и лоперамидом. Однако стул учащался, больная стала жаловаться на жажду, судороги. Во время очередного визита, дочь обнаружила больную в крайне тяжелым состоянии, вызвала БСМП. Из анамнеза жизни: вернулась с отдыха из Индии 5 дней назад. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, инсулинонезависимый.
Биохимический анализ крови: Общий белок - 59,0 г/л, Альбумин 28,7 г/л снижено, Мочевина – 25,3 повышена, Креатинин – 1,5 ммоль/л повышена, Са2+ 2,21 Ммоль/л, Fe3+ 61, ЩФ 356 Ед/л повышено, Г-ГТ 228 Ед/л повышено, АСТ 115 Ед/л повышено, АЛТ 132 Ед/л повышено, Глюкоза 7 Мг/дл повышено, Общий биллирубин 47,3 Мкмоль/л повышено, Прямой биллирубин 32,1 Мкмоль/л повышено, Na+ 139 МЭКВ/л, K+ 4,5 МЭКВ/л, Амилаза 50 Ед/л
При исследовании рвотных масс и калового содержимого методом ПЦР обнаружен Vibrio cholerae серогруппы О1, биовар eltor. |
|
|
i18. Заключительный клинический диагноз: |
код по МКБ-Х* |
А00.1 |
|
Основное заболевание: |
Холера тяжелой степени тяжести, острое течение, гастроэнтерит, алгидный период. |
|
(высев V. Cholerae О1 из фекалий 9.02.2019)
Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый. |
|
|
Осложнения основного заболевания: |
Гиповолемический шок. Острая почечно-печеночная недостаточность. |
|
|
|
|
Сопутствующие заболевания: |
- |