Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» (англ. «carotid shudder*) — это пульсация сонных ар­терий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-со-сцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных кла­панов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что на­зывается симптом Мюсси (французский поэт ХГХ века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов). Механизм этих проявле­ний — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен, расположенных позади от грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется по­ложительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчато-го клапана. Механизм этих проявлений — возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что сни­жает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в злигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдо-ха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отеков.

Частота пульса (Ч1Г> определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца.

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

- наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак;

- ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

- ребенок сидит или лежит;

- впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (рис. 137 А). Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны. При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

- такой способ малоприменим у грудных детей. У них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка (Внимание! 1 пульсовый удар = 1 сер­дечное сокращение — 1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона);

- считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3;

при значительном увеличении ЧСС у детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

Рис. 137. Методика определе­ния пульса на артериях. Обоз­начения в тексте

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:

новорожденный	120-140 (до 160)
грудной период	120
5 лет	100
10 лет	85
12 лет	80
15 лет	70-75

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.

Существуют некоторые Физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии часто­та должна восстановиться через 2-3 минуты.

Как уже рассмотрено, с возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Вспомним, что одновременно снижается частота дыхания. Од­нако соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

у новорожденного — 1:2-2,5;

в грудном периоде — 1:2,5-3;

в дошкольном возрасте — 1:3,5-4;

у школьников — 1:4-5.

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (yuJsus rc,:ularis) и неритмичным (pulsus irre>ularsi. В нор­ме пульс ритмичный.

Интересно, что у здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения. ту|У-'-Ч^а -iunisi и мнпсий (nutans гмгЛ») пул'с.

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­

Рис. 138. Методика определения сердечного (А) и верхушечного (Б) толчков

ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительно­го наполнения, полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus') пульс.

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий (pulsus maenus s. alius), малый или низкий (pulsus parvus s. humilis). слабый или нитевидный (pulsus filiformis).

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на (рис. 137) височ­ной (Б), сонной (В), локтевой (Г), бедренной (Д). подколенной (Е). задней большеберповой (Ж) артериях и верхней артерии стопы (3).

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается (англ. flat) на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок (рис. 138 А);

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги паль­цев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снару­жи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев (рис. 138 Б).

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии: I) локализация (см. «Осмотр ребенка») верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если

Рис. 138.1. Пальпаторное определение сердечных отеков. Обозначения в тексте

больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеша­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) — нормальная плошадь верхушечно­го толчка 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (=величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (=сила) верхушечного толчка субъективно определяет­ся размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой серд­ца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним паль­цем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхно­сти голени (рис. 138.1 А) и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравни­вается. Если углубление (англ. hollow), образовавшееся при этом, сохраняет­ся в течение какого-то времени после прекращения надавливания (рис. 138.1 Б), это является признаком скрытых сердечных отеков. В сомни­тельном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по ко­же голени сверху вниз — ощущаемая при этом ямка (англ. pit) тоже являет­ся признаком отеков.

Семиотика нарушений, определяемая пальпаторно

Частота пульса

Увеличение частоты по сравнению с нормой более чем на 10% — тахикар-

ВШ — один из первых признаков интоксикации при многих заболеваниях разных органов бактериальной и вирусной этиологии. Повышение темпе­ратуры тела на каждый градус выше 37°С учащает пульс на 10-15 сердечных сокращений в минуту у детей раннего возраста, в среднем на 8 сокращений у старших больных.

Кроме того, тахикардия сопровождает заболевания сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения — см. стр. 422, вегетативно-сосу­дистая дистония), а также такую патологию эндокринной системы, как ги-пертиреоз, патологию крови — анемию и др. Если при этом пульс внезапно повышается выше 180 в 1 мин., это называется пароксизмальная тахикардия-Возрастные изменения степени тахикардии и боадикардии смотри в «Приложение №6».

Уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой — бва-дикардия — бывает при миокардите, запущенной гипотрофии, гипертонии, в период выздоровления после скарлатины («скарлатинозный» пульс) и других инфекционных заболеваний.

Брадикардия встречается в норме, может быть у спортсменов, здоровых недоношенных детей.

Основными проявлениями неритмичного пульса являются:

- мерцательная аритмия как клинический признак стеноза митрального отверстия, когда ритм хаотичный по частоте и высоте, а также неред­ко с дефицитом пульса; в основе мерцательной аритмии лежит нару­шение проводящей системы сердца;

- экстрасистолия (при патологии сердечного генеза, инфекционных за­болеваниях), когда после нормального пульса регистрируется 1 (ино­гда 2) внеочередных сердечных сокращения с компенсаторной паузой после этого (см. «Электрокардиография»).

Дополнительным удачным дифференциальным признаком этих двух ви­дов неритмичного пульса является назначение ребенку незначительной физи­ческой нагрузки: для мерцательной аритмии характерно увеличение дефици­та пульса, для экстрасистолии — уменьшение или даже исчезновение его.

Асинхронный пульс, когда частота пульса на левой и правой руках неоди­наковая или пульс опаздывает относительно времени. Возникает при:

- стенозе левого атриовентрикулярного клапана (поймите механизм: гипертрофированное левое предсердие давит на левую подключич­ную артерию, особенно в лежачем положении ребенка на левом бо­ку — симптом Попова-Савельева, отечественных врачей);

- сдавлении артерии опухолью, лимфатическими узлами.

При многих заболеваниях как дыхательной, так и сердечно-сосудистой си­стем может значительно измениться соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Нарушение будет зависеть от того, какая система поражена.

Напряжение пульса

Твердый пульс и мягкий пульс являются соответственно проявлениями высокого и низкого артериального давления.

Величина пульса

Большой пульс несердечного генеза является признаком высокой темпе­ратуры при интоксикации, проявлением гипертиреоза; сердечного проис­хождения — при открытом Боталловом протоке, недостаточности клапанов аорты.

Малый пульс вплоть до нитевидного — признак стеноза митрального от­верстия, устья аорты и сердечно-сосудистой недостаточности.

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) проявляется стабильным чередо­ванием больших и малых пульсаций. Бывает при поражениях миокарда.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) — это ослабление или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха. Парадоксальный пульс воз­никает в результате уменьшения наполнения сердца, что приводит к умень­шению величины и наполнения пульса. Причины такого нарушения — экс-судативный и слипчивый (англ. stick together) перикардит, значительный экссудативный плеврит, опухоли средостения, бронхиальная астма. Имен­но при слипчивом перикардите пульс во время вдоха может полностью ис­чезнуть, так как возникает значительное растягивание мышц сердца, сра­щение перикарда с грудной клеткой, диафрагмой и позвоночником.

Парадоксальный пульс может быть экстракардиального происхождения, когда грудная клетка, поднимающаяся во время вдоха, сдавливает подклю­чичную артерию между 1 ребром и ключицей. В таком случае парадоксаль­ный пульс определяется лишь на одной или на обеих руках, чего (Внимание!) нет на нижних конечностях.

Иногда парадоксальный пульс бывает у здорового ребенка, когда от­рицательное давление в грудной клетке на высоте вдоха затрудняет на­полнение кровью левого отдела сердца и сосудов большого круга крово­обращения.

Дополнительные показатели

Пульс Корригена (ирландский врач ХГХ века) - признак недостаточнос­ти аортальных клапанов, когда пульсовые волны частые, а также высокие и быстрые при повышении и падении (pulsus celer et altus).

Диагностическое значение имеет так называемый капиллярный пульс Квинке (немецкий терапевт ХЗХ-ХХ века): легко надавливается кончик ног­тя до появления белого пятна в его центре. В норме все время удерживания ногтя в таком положении пятно остается этого же, бледного, цвета. При не­достаточности клапанов аорты пятно соответственно систоле и диастоле то краснеет, то бледнеет.

Верхушечный толчок

Локализация:

- смещение влево указывает на расширение левого желудочка или все­го сердца; а также бывает при артериальной гипертензии, правосто­ронних пневмотораксе, гемотораксе, экссудативном плеврите;

- смещение вправо происходит при левосторонних экссудативном пле­врите, пневмотораксе, гемотораксе; а также при очень редкой анома­лии развития, когда большая часть сердца размещена в грудной клет­ке в правую сторону от срединной линии, т.е. при декстрокардии;

- опущение вниз отмечается при дилатации левого желудочка, недоста­точности клапанов аорты и эмфиземе легких;

- поднятие вверх бывает при ателектазе легких, является признаком высокого стояния диафрагмы при метеоризме, асците (одновременно смещается влево).

Распространенность:

- разлитым считается верхушечный толчок площадью больше 1x1 см, у старших детей — больше 2x2 см или если он пальпируется в 2-х и бо­лее межреберных промежутках; разлитой толчок — признак расшире­ния и гипертрофии левого желудочка (порок сердца);

- ограниченный верхушечный толчок может быть при экссудативном перикардите, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота (=величина):

- верхушечный толчок может быть высоким при усилении и ускорении сердцебиения, гипертрофии левого желудочка, а также при значи­тельном приближении верхушки сердца к стенке грудной клетки (глубокий выдох, истощение, высокое стояние диафрагмы, опухоль заднего средостения);

- верхушечный толчок будет низким при глубоком вдохе, ожирении, пе­рикардите, левостороннем экссудативном плеврите и эмфиземе лег­ких; иногда в случае тяжелых состояний толчок вообще можно не оп­ределить;

- верхушечный толчок называется отрицательным, когда во время сис­толы грудная клетка на месте толчка не выпячивается, а втягивается внутрь (симптом Маккензи — английский врач XIX-XX века). Этот симптом бызает при слипчивом перикардите, когда перикард сраста­ется с передней стенкой грудной клетки.

Резистентность (=сила):

- если при нажатии необходимо применить больше силы или ощуще­ние давления больше, чем в норме, верхушечный толчок считается резистентным (сильным): определяется он таким при гипертрофии мышц левого желудочка;

- причины слабого верхушечного толчка аналогичны причинам низко­го верхушечного толчка.

Распространенность — разлитой сердечный толчок распространяется на

большую площадь и, кроме нормального места определения, может сме­щаться в подмышечную и надчревную области (порок сердца).

Сила — если сильный толчок ощущается на площади значительно боль­ше 1x1 см, у старших детей больше 2x2 см, то это расценивается как нару­шение силы сердечного толчка.

Этиология нарушений сердечного толчка часто аналогична причинам патологии верхушечного толчка.

Дополнительные данные

Симптом «кошачьего мурлыканья» (англ. purring) — это дрожание (англ. trembling) грудной стенки, которое определяется при ладонной или пальце­вой пальпации сердца. Оно напоминает дрожание кошки, если положить руки на нее во время мурлыканья.

Возникновение этого симптома может быть:

- во время систолы (совпадает с сердечным толчком) во 2 межреберном промежутке справа от грудины — стеноз аорты, слева от грудины — от­крытый Боталлов проток, редко при стенозе легочной артерии;

- во время диастолы в I точке (между сердечными сокращениями) — стеноз митрального отверстия.

Сердечные отеки указывают на слабость сердечной деятельности и застой жидкости.