Пальпация

При заболеваниях крови диагностическое значение имеет пальпация пе­чени, селезенки и лимфатических узлов (периферических и абдоминальных). Методика пальпации:

1) печень — см. стр. 286;

2) селезенка — больной находится в горизонтальном положении на спи­не. Правую руку он подкладывает под голову или держит вдоль туловища, а согнутую левую руку кладет на грудную клетку или тоже запрокидывает за голову. При этом правая нога должна быть свободно выпрямлена, а левая — согнута в тазобедренном и коленном суставах, что максимально расслабля­ет мышцы передней брюшной стенки.

Врач, находясь справа от ребенка, левую руку укладывает на область VII-X ребер по левым подмышечным мышцам, а расположенной на коже живота правой рукой, направив слегка согнутые пальцы примерно под пря­мым углом к средине левого подреберья (рис. 169 А), проводит пальпацию снизу (начиная примерно на 3-4 см ниже левой реберной дуги) вверх, изну­три наружу в поисках нижнего полюса селезенки (вспомните методику паль­пации органов брюшной полости!).

Если больной во время пальпации сделает вдох, это несколько опустит селезенку и позволит получить более объективные пальпаторные данные.

При неудачной пальпации селезенки в положении больного на спине иногда этого можно достичь, выполняя такую же методику, расположив больного на правом боку (орган несколько передвинется) (рис. 169 Б).

В норме селезенка не пальпируется, т.к. ее край расположен на 3-4 см вы­ше реберной дуги (иногда можно пропальпировать у детей-астеников).

Если она ощущается, то необходимо выяснить:

• на сколько сантиметров ниже левой реберной дуги находится нижний край полюса; как уже ясно, в норме не выступает;

• форму полюса — в норме округлен: край пальпируется зубовидным при значительном увеличении селезенки, что соответствует ее ана­томической структуре;

• консистенция — в норме мягкая: селезенка становится плотной при портальной гипертензии и заболеваниях крови;

• состояние поверхности — в норме гладкая, чего не бывает при крово­излияниях;

• болезненность — в норме безболезненная: болезненность — тоже проявление кровоизлияния, а также застоя крови в селезенке;

• подвижность — в норме неподвижная:

3) периферические лимфатические узлы — см. стр. 161;

4) абдоминальные лимфатические узлы — они расположены возле пупка слева направо от левого верхнего квадранта до правого нижнего, что соответ­ствует месту прикрепления корня брыжейки тонкой кишки, где и располо­жены узлы. Методика определения соответствует стандартным правилам

169.1. Методика пальпации абдоминальных лимфатических 468

поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 169.1). Увеличиваются узлы только в условиях патологии, когда паль-паторно их можно определить.

Для мезаденита (воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечни­ка; основная жалоба — схваткообразные или постоянные боли, локализую­щиеся в области пупка, справа от него) характерным является симптом Клейна — перемещение болевой точки справа налево при повороте больно­го со спины на левый бок (что обосновано происходящим при этом сдвигом и натяжением брыжейки кишечника).

Симптом Клейна является весомым (англ. weight) признаком дифферен­циальной диагностики мезаденита и аппендицита — при последнем боль не реремешается.

Данные пальпации лимфатических узлов имеют особое сравнительное значение при дифференциальной диагностике заболеваний разной этиоло­гии (табл. 42).

Таблица 42

Дифференциальный диагноз патологических изменений лимфатических узлов

Этиология	Болез­нен­ность	Спаянность узлов между собой, а также с тканями	Эластич­ность	Характерная ло­кализация	Особенно­сти кожи над узлами
Воспалительного генеза
Острый лимфаде­нит	+	-	Эластич­ные	1. Одна группа и недалеко от воспалитель­ного процесса (ангина, отит) 2. Может быть несколько групп (ОРВИ, скарла­тина)	Может быть гиперемия, отек
Туберку­лезный лимфаде­нит	-	+	Плотные	Чаще шейные или во всех группах	Выпячива­ние кожи. Свищи, по­сле этого -рубцы
Злокачественного генеза
Лейкоз	-(!!!)	Возникает быстро	Эластич­ные, затем плотные	Во многих груп­пах, в том числе редких над-, подключичных, локтевых	Быстро воз­никает вы­пячивание кожи
Лимфогра­нулематоз {рис.170)	-(!!!)	Вначале отсутст­вует, затем боль­ших (!) размеров-	Эластич­ные, затем плотные	Шейные, над- и подключичные	Значитель­ное выпячи­вание

Рис. 170. Лимфогранулематоз. Увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов