5). При некоторых заболеваниях крови пальпаторно определяются визуально не­заметные отеки на нижних конечностях.

Перкуссия

Для оценки состояния крови и крове­творной системы перкуторно определя­ются следующие признаки. 1. Размеры селезенки. Правила методики:

- положение больного вертикальное;

- вначале по левой средней подмышечной линии устанавливается попе­речный размер селезенки (рис. 169 В) — по расположенному горизон­тально пальцу-плессиметру проводится перкуссия примерно с V-VI ребра сверху вниз от ясного легочного звука до притупления (точка ставится над пальцем-плессиметром — в норме верхний край находится на IX ребре). После этого выполняется аналогичная пер­куссия снизу от уровня талии вверх от коробочного звука до притуп­ления (точка ставится под пальцем-плессиметром — в норме нижний край находится на XI ребре). Расстояние между полученными точка­ми — верхний и нижний края селезенки — и есть ее поперечный размер;

т. о. в норме верхний край селезенки по средней подмышечной линии со­ответствует нижнему краю левого легкого; нижний край селезенки не вы­ступает из-под левой реберной дуги;

- после этого, примерно на уровне средней линии поперечника селезен­ки (чаще по X ребру), определяется ее длина. Позади палец-плесси­метр, расположенный перпендикулярно ребру, движется в латеральном направлении (начиная с места между задней подмышечной и лопаточ­ной линиями слева — рис. 169 Г) от ясного легочного звука до притуп­ления (точка ставится со стороны ясного легочного звука). Спереди, в начале расположенный у края реберной дуги параллельно левому на­ружному краю прямой мышцы живота, палец-плессиметр движется в латеральном направлении тоже до притупления — рис. 169 Д (точка ставится с внутренней стороны пальца-плессиметра). Расстояние меж­ду полученными точками и есть размер длины селезенки.

Средние размеры селезенки (поперечник х длина) = 3x4 см — 5x6 см.

2. Размеры печени — см. стр. 291.

3. Выявленная болезненность при непосредственной перкуссии в виде по­стукивания III фалангой пальца по трубчатым костям и грудине — признак чрезмерного кровенаполнения костного мозга.

Ч

4. При обследовании лимфатических узлов грудной клетки определяются следующие симптомы (рис. 171):

Симптом Кораньи О. де ля Камп (венгерский терапевт ХГХ-ХХ вв.) выяв­ляется непосредственной перкуссией (обычно третьим пальцем) по остис­тым отросткам с VH-VIII грудного позвонка снизу вверх (рис. 171 А). При этом:

• у здорового ребенка раннего возраста на уровне II грудного позвонка

появляется притупление перкуторного звука;

• у старшего ребенка притупление выслушивается на уровне IV грудного позвонка.

Если притупление возникает ниже указанных позвонков — симптом Ко­раньи положительный, что указывает на поражение паратрахеальных и би­фуркационных лимфатических узлов:

Симптом Аркавина. Если при перкуссии по передним подмышечным ли­ниям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (рис. 171 Б) не наблюдается укорочение — симптом отрицательный. Появление при­туплённого звука — симптом положительный — признак увеличения боон-хопульмональных лимфатических узлов;

Симптом Маслова, положительность которого тоже указывает на увеличе­ние бронхопульмональных лимфатических узлов, определяется паравертеб-ральной перкуссией на уровне III-IV грудных позвонков. Симптом положи­тельный, если с обеих сторон определяется укороченный перкуторный звук;

Симптом чаши Философова (отечественный терапевт XX века) выявляется громкой перкуссией в I и II межреберных промежутках с обеих сторон снару­жи кнутри в направлении к грудине, расположив палец-плессиметр парал­лельно ей (рис. 171 В). В норме притупление отмечается на грудине — симп­том отрицательный. Симптом считается положительным (имеется пораже­ние лимфатических узлов переднего средостения), если притупление возни­кает до достижения края грудины. Внимание! Симптом Философова может быть положительным при тимомегалии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови делает лаборант. Однако каждый врач обязан знать правила сдачи крови и, что является исключительно врачебной обязаннос­тью, уметь трактовать полученные результаты.

Обшие правила сдачи крови:

- желательно утром, натощак;

- до введения лекарственных препаратов;

- запрещены перед анализом физиотерапевтические процедуры;

- перед сдачей желательно избежать физическую и психическую на­грузки;

- кровь обычно берется из мякоти 3 фаланги пальца, у детей раннего возраста можно взять из мякоти пятки; в ряде случаев — из вены.

Общий анализ крови

Бланки разных видов общего анализа крови представлены на рис. 172. Эритроциты и гемоглобин

Как видно, первым показателем на бланке является количество эритро­цитов, которое по Международной системе СИ выражается в млн/мм³ = 10^к/л. Например: 3,8.10¹²/л, 4,5.101²/л. В последнее время вводится равная указанной новая единица измерения — тера на литр, обозначаемая Т/л. На­пример: 4.10¹²/л = 4 Т/л.

Нормальное количество эритроцитов у ребенка имеет возрастные отли­чия; в среднем оно равно:

период новорожденное™

- 5,4-101²/л -7,2-10¹²/л (в начале периода)

- 4,7-10^|2/л (до конца периода); грудной период — 14 лет- 4,2-10^,2/л -4,8-10¹²/л;

старше 14 лет	- мальчики	- 5,2-10«/л;
	- девочки	- 4,8-10"/л.

Таким образом, максимальное количество эритроцитов (а также гемо­глобина и ретикулоцитов) имеется сразу после рождения ребенка. Такой усиленный эритропоэз обеспечивает недостаточное поступление кислоро­да в организм плода внутриутробно и во время родов. Характерными для крови новорожденного являются пойкилоиитоз. анизошггоз и анизохоо-мия. а также эритроциты с ядром — нормопиты и эритробласты.

После включения внешнего дыхания (гипоксия сменяется гипероксией) происходит замедление эритропоэза. И уже до конца периода новорожден­ное™ количество красных форменных элементов (а также гемоглобина и ретикулоцитов) уменьшается. Небольшое увеличение происходит после грудного периода, а затем в школьном возрасте. Причем у мальчиков циф­ра несколько выше, чем у девочек.

Для кроветворной системы детей раннего возраста характерна лабиль­ность, т.е. под влиянием разных факторов может вступить в действие эмб­риональный тип кроветворения — форменные элементы будут образовы­ваться в селезенке и печени.

Критическим числом эритроцитов (т.е. числом, опасным для жизни ре­бенка и требующим неотложной помощи) является 1,0-10¹²/л-

Количество гемоглобина (НЬ). являющегося вторым показателем на блан­ке общего анализа крови, тоже характеризуется возрастными особенностями:

период новорожденности — 220-180 г/л — 150 г/л (до конца периода); 1 мес. — 5 мес. — 120 — 150 г/л;

5 мес. — 5 лет — в среднем 120 — 140 г/л (не менее 110 г/л); старше 5 лет — в среднем 130 — 150 г/л (не менее 120 г/л).

После рождения, как и в последний срок гестационного возраста, у ма­лыша преобладает Hb F (79%) по сравнению с НЬ А. Все превосходящий синтез НЬ А приводит к тому, что в конце первого полугодия малыша коли­чество НЬ А составляет ~ 97%.

В старшем школьном возрасте отличается количество НЬ у детей разной стати (средняя цифра): мальчики — 160 г/л; _девочки — 140 г/л.

Критическое число — 20 г/л.

Патологические изменения

Наиболее частыми патологическими отклонениями являются:

1) эритропения (= эритроцитопения) — уменьшение количества эритро­цитов у детей старше 1 месяца жизни ниже 3,5.10^и/л. (Обратите Внимание! Это минимально допустимая нормативная цифра);

2) снижение количества гемоглобина (ниже указанной границы).

Анализ крови № 13 А

Го. Пещренко М._._Возраст 2 мес.

Отделение грудное_Дата 31.05.2001

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной пока­затель

Ретикулоциты

Тромбо­циты

2,8 Т/л

100 г/л

?

18%с

180 Г/л

Лейко­циты

Базо-филы

Эози-нофилы

Нейтрофилы

Лимфо­циты

Моно­циты

Миело

Юные

Пал/яд

Сегм/яд

7,2 Г/л

0,5%

3%

-

-

3%

34%

53%

6%

Анизоцшпоз, микроцюпоз, ишзоцшпоз

ОРЭ - мин.МШ макс. 0.32 %

Пойкилоцитоз, сфероцитоз

Полихроматофилия

Время свертывания крови (по Бюркеру): Начало 3 мин. 00 сек. Коней 4 мин. 30 сек. Время свертывания крови (по Ли-Уайту)

Время кровотечения по Дюке

Ретракция кровяного сгустка

Время рекальцификации плазмы

СОЭ 4 мм/час

Анализ крови № 7

Б

То. Иванов В._Возраст 2 года

Отделение детское Дата 27.05.2001

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной показа­тель

Ретикулоциты

Тромбоциты

3,5Т/л

94г/л

10 %с

160 Г/л

Лейко-

Базофи-

Эозино-

Нейтрофилы

Лимфо-

Моноциты

циты

лы

филы

Миело

Юные

Пал/яд

Сегм/яд

циты

18 Г/л

0,5%

8%

-

2%

7%

57%

20%

5%

Анизоцитоз, микроцитоз

ОРЭ - мин. 0.46е/

Пойкилоцитоз

макс. О.ЗОЧ

Полихроматофилия

Время свертывания крови (по Бюркеру):

Время кровотечения по Дюке

Начало

Koupit

Ретракция кровяного сгустка

Время свертывания крови (по Ли-Уайту)

Время рекальцификации плазмы

8 мин.

СОЭ 35мм/час

Анализ крови № 7

В

Тр. Иванов С.

Возраст 10 лет

Отделение детское

Дата 31.01.2001

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной показа­тель

Ретикулоциты

Тромбоциты

2,9 Т/а

72 г/а

12 %о

50Г/л

Лейко­циты

Базофи-лы

Эозино­филы

Нейтрофилы

Миело Юные Пал/яд Сегм/яд

Лимфо­циты

Моноциты

9Г/л

2%

55%

32%

Анизоцитоз, микроцшпоз

ОРЭ­

Пойкилоцитоз

мин. макс.

Полихроматофилия

Время кровотечения по Дюке 14 мин.

Ретракция кровяного сгустка 48 час.

Время свертывания крови (по Бюркеру): Начало 4 мин. 30 сек. Конец 5 мин. 30 сек.

Время свертывания крови (по Ли-Уайту)

Время рекальцификации плазмы 95 сек.

Дополнительные анализы: Гемолизат-агрегационный тест (10-³) — 30 сек.

СОЭ 6 мм/час

Ретенция тромбоцитов — 20% Положительная проба щипка Манжеточная проба — 15-20 петехий Проба жгута — 10-15 петехий_

Тр. Иванов К.

Анализ крови № 1

Возраст 8 лет

Отделение гематологическое

Дата 21.05.2001

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной пока­затель

Ретикулоциты

Тромбо-циты

2,2 Т/л

60 г/л

2%с

ЗОГ/л

Лейко­циты	Базо-филы	Эози­нофилы	Нейтрофилы				Лимфо­циты	Моно­циты
			Миело	Юные	Пал/яд	Сегм/яд
52Г/л			42%	-	-	23%	28%	7%

СОЭ 82 мм/час

Рис. 172. Общие анализы крови (данные результатов обследования указаны жирным курсивом). Уважаемые студенты! Цветной показатель посчитайте сами

Возникают такие нарушения при:

- анемии разного генеза (рис.172 Б, В);

- злокачественных заболеваниях крови (лейкоз — рис. 172 Г);

- гипергидратации, когда отмечается псевдоанемия (вспомните смысл этого слова, он рассмотрен при изучении цвета кожных покровов).

Эритроцитоз (= полицитемия) (увеличение количества эритроцитов) и повышение количества гемоглобина встречаются редко. Обычно носят симптоматический характер при:

- эксикозе (=обезвоживании=дегидратации). Уважаемые студенты! Уверена, что механизм эритроцитоза при этом Вы тоже сможете объ­яснить сами;

- синих ВПС, легочно-сердечной недостаточности (нарушение гемо­динамики, отеки).

Цветной показатель

Цветной показатель ШП) является признаком относительного содержа­ния гемоглобина в одном эритроците. Он зависит от объема эритроцита и степени насыщения (англ. satiation, repletion) его гемоглобином. Наиболее распространенным способом расчета цветного показателя является такой:

цп= ^3хНЬг/л

3 первые цифры числа эритроцитов в млн (без запятой!)

Пример; эритроцитов — 4,5.10¹²/л, НЬ— 135 г/л, цветной 3x135

показатель =-= 0,9.

450

В норме ЦП составляет*.

неонатальный период	- 0,9-1,2, далее - 0,9-1,1
после 1 месяца жизни	- 0,8-1,0

У новорожденного ЦП составляет 1,1 и больше в связи с большими пока­зателями гемоглобина.

Трактовка полученного результата (посчитайте цветной показатель на рис. 172 А-Г):

- нормохромия — цифра находится в пределах указанной нормы, что указывает на нормальное насыщение эритроцитов гемоглобином;

- гипохромия — показатель ниже нормативных данных — является при­знаком неполного насыщения эритроцитов гемоглобином, или мик-роцитоза, или обоих нарушений вместе (т.е. микроцитоз с недоста­точной насыщенностью гемоглобином);

- гиперхромия — показатель выше нормативных данных — является только признаком эритроцитов повышенного объема, т.е. макроцито-за. Внимание! В красных форменных элементах нормального объема не может быть гемоглобина выше нормы.

Ретикулоциты

При специальной окраске эритроцитов, попавших из костного мозга в кровеносное русло, в них выявляется особая субстанция (ретикулум). Та­кие не совсем зрелые формы эритроцитов с субстанцией, т.е. их предшест­венники, называются ретикулоциты. В настоящее время считается, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита. Трансформация рети-кулоцита в зрелый эритроцит происходит за короткий промежуток времени (29 часов), в течение которого они полностью теряют ретикулум и превра­щаются в эритроциты.

Максимальное количество ретикулоцитов имеется в крови у новорож­денного сразу после рождения —110-30 %с\(Вспомните!%о =промилле — это единица измерения, равная 1/1000 от 100% = 1/10 от 1%). До конца ранне­го неонатального периода эта цифра уменьшается и равна:

в грудном периоде — 5-10 %о; после 1 года — 2,5-5 %о.

Изменения показателя

Ретикулоцитоз — увеличение количества ретикулоцитов — имеет важное диагностическое значение. Он является показателем функционального со­стояния костного мозга, так как повышенное поступление молодых эрит­роцитов в периферическую кровь указывает на физиологические регенера­торные возможности кроветворной системы (рис. 172 Б). Таким образом, по количеству ретикулоцитов можно судить об эффективности эритроци-топоэза.

Ретикулошггоз:

- является положительным показателем эффективности лекарствен­ной терапии при кровотечении и анемии;

- может указать на гемолитический характер заболевания;

- иногда является диагностическим критерием скрытого кровотечения (например, при язвенной болезни желудка).

Кстати, на активный процесс регенерации указывают анизоцитоз и ани-

зохромия.

Отсутствие ретикулоцитоза (рис. 172 Г) свидетельствует о снижении реге­нераторной способности кроветворной системы и часто является неблаго­приятным признаком. Вдобавок на дегенерацию эритроцитов указывает Пойкилоттитоз.

Осмотическая резистентность эритроцитов

Осм</тугчгучар )»ЯИ?ТУ*НТ¹!^,'П^ эотрошггов (ОРЭ) — это способ определе­ния стойкости эритроцитов к гипотоническому раствору хлорида натрия разной концентрации (изотоническим для них является 0,85% раствор).

Кратко повторим методику. Группа 25 пробирок поочередно заполняется раствором натрия хлорида уменьшающейся концентрации — от 0,70% до 0,22%; затем в каждую пробирку вводится необходимого объема капля кро­ви. Визуально определяется наступающее после этого изменение цвета жидкости — от бледно-красного в пробирках с большей концентрацией на­трия хлорида (начало гемолиза эритроцитов, самых нестойких) до ярко-красного цвета в пробирках с меньшей концентрацией (состоялся гемолиз всех эритроцитов, в том числе самых стойких).

В результате записываются две цифры — концентрация натрия хлорида, при которой начался (минимальная ОРЭ) и закончился (максимальная ОРЭ) гемолиз, нормативные показатели которых следующие:

Мин. ОРЭ - 0,48-0,44%, Макс. ОРЭ - 0,36-0,28%.

Показатели v новорожденного: Мин. ОРЭ - 0,52-0,48%, Макс. ОРЭ - 0,30-0,24%.

Патологические изменения

Снижение ОРЭ указывает на ухудшение стойкости эритроцитов. В таком случае гемолиз начинается при более высокой, чем в норме, концентрации натрия хлорида (она более близка к изотоническому раствору) и заканчи­ваться гемолиз может по-разному в зависимости от заболевания (рис. 172 А). Снижение ОРЭ является признаком гемолитической анемии врожденного и приобретенного генеза.

Скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в норме равна:

у новорожденного	— 0-2 мм/час;
в грудном возрасте	— 2-4 мм/час;
далее	— 4-10 мм/час.

Патологические изменения

Увеличение СОЭ является признаком многих патологических состояний: - воспалительного процесса любой системы — чем выше СОЭ, тем ост­рее патологическое состояние (рис. 172 Б);

- инфекционного заболевания;

- аллергической реакции;

- злокачественной патологии (рис. 172 Г). Уменьшение СОЭ отмечается сравнительно редко:

- эксикоз;

- анафилактический шок;

- гипотрофия, истощение;

- язвенная болезнь;

- некомпенсированные сердечные нарушения;

- может быть при остром вирусном гепатите.

Тромбоциты

Количество тромбоцитов определяется в lOtyn или в Г/л=«гига на литр», что в 1000 раз меньше Т/л. Нормальное количество тромбоцитов практиче-ски не зависит от возраста и пола ребенка и равно в среднем [iSQ-300'lOyii (или 150-300 Г/л).

Существует второй способ определения — количество тромбоцитов в промилле на 1000 эритроцитов. Нормативные цифры — 60-100%о. Мето­дика пересчета %о в Г/л следующая: цифра в %о умножается на первые 2 ци­фры эритроцитов (с запятой). Например. Тромбоциты — 80 %о, эритроци­ты—3,0Т/л. Тромбоциты в Г/л =-80 х 3,0 = 240 Г/л.

Критическое число — 30 Г/л.

Патологические изменения

Тромбоцитоз — увеличение количества тромбоцитов |выше 400 Г/л.]Пато-генез такого изменения — повышенное образование или замедленный рас­пад тромбоцитов.

Наблюдается тромбоцитоз в послеоперационном периоде спленэкто-мии, а также является неблагоприятным прогностическим признаком при хроническом миелолейкозе.

Тромбоцитопения — уменьшение количества тромбоцитов (Внимание!) ниже|10010Ул [(рис. 172 В, Г)- Патогенез такого изменения - пониженное образование или повышенный распад тромбоцитов.

Тромбоцитопения — главный лабораторный показатель болезни Верль-гофа. Симптоматические тромбоцитопении наблюдаются при тяжелом воспалительном процессе (сепсисе), лейкозе. Уменьшение на короткий пе­риод может быть при воспалительных процессах, чаще вирусного генеза.

Тромбоцитопатия — нормальное количество тромбоцитов с нарушением их качественной полноценности. Является признаком группы заболеваний наследственного, врожденного и приобретенного (=вторичного) генеза, которые так и называются — тромбоцитопатии.

Одним из примеров указанного нарушения количества и качества пол­ноценности тромбоцитов является заболевание из группы врожденной па-

Рис. 172.1. Деформация верхней конеч­ности у больного с ТАР-синдромом

тологии мегакариоцитарно-тромбо-цитарного аппарата одновременно с костными аномалиями — так назы­ваемый ТАР-синдром (сокращенное название тромбоцитопатии и тром-боцитопении с отсутствием лучевой кости; от англ. Thrombocytopenia/-pathia with Aplasia of the Radius) — рис. 172.1.

Лейкоцитарная формула (=лейко-цитограмма")

Начинается этот раздел анализа крови с количества лейкоцитов, которое в норме отличается у детей разного возраста. В раннем неонатальном пери­оде наблюдается наиболее высокий показатель — |30-10-10⁹/л|— физиологи­ческий лейкоцитоз. Указание вначале более высокой цифры, а потом коли­чество меньшей величины не является механической ошибкой. Дело в том, что через несколько дней после рождения происходит значительное умень­шение количества лейкоцитов в крови. Не существует точной закономерно­сти этого процесса. Чаще он заканчивается к концу неонатального периода, может задержаться до 2-3 месяцев, однако всегда достигает следующих нор­мативных цифр на всю жизнь человека —16-8-109/л. | Цифры нужно запом­нить, однако они тоже не абсолютно точные. Увеличение до 9- 109/л и умень­шение до 4-Ю⁹/л считаются допустимыми нормативными колебаниями.

Патологические изменения

Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов выше 10-109/л| (выше 20-109/л называется гиперлейкоцитоз) — рис. 172 Б. Однако следует отме­тить: если первично у ребенка показатели лейкоцитов были на низком уровне (3-4-109/л), то при повышении данных до 8-9-10⁹/л следует заподо­зрить развитие лейкоцитоза.

Обусловлен лейкоцитоз главным образом увеличением количества ней-трофилов, иногда других видов гранулоцитов и агранулоцитов.

Основные причины лейкоцитоза:

- бактериальные заболевания (этот показатель при посредственном увеличении не должен вызвать беспокойство, так как он указывает на защитную реакцию организма на патологическое состояние);

- влияние токсичных факторов экзо- и эндогенного происхождения;

- лейкоз (рис. 172 Г);

- распад тканей.

Лейкопения — уменьшение количества лейкоцитов [ниже 4-10ул|— сопро­вождается чаще всего снижением количества нейтрофилов, нечасто — дру­гих элементов лейкоцитарной формулы.

Основные причины лейкопении:

- инфекционные вирусные заболевания, токсические состояния. Да, последние факторы уже указаны как причина лейкоцитоза, но лейко­пения является проявлением возникшего угнетения факторами про­цессов созревания и выхода лейкоцитов из кроветворных органов;

- снижение иммунологического статуса;

- отдельные формы лейкоза;

- голодание (алиментарная лейкопения);

- аплазия костного мозга.

Для получения так называемой лейкоцитарной формулы обшее количест­во лейкоцитов принимается за 100% и проводится расчет процентного со­отношения разных форм лейкоцитов. В анализе лейкоцитарная формула заполняется обычно в таком порядке: вначале гранулоциты — базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, затем агранулоциты — лимфоциты, моноциты. Однако для более легкого запоминания особенностей разных форм лейко­цитов у детей рассмотрим их с некоторым нарушением этого порядка.

Базофилы — нормальное количество составляет|0,5%j Патологические изменения

Базофильный лейкоцитоз — повышенное образование базофилов и их вы­ход из костного мозга в кровь — очень редкий гематологический признак. Основные причины:

- микседема;

- неспецифический язвенный колит;

- может быть при аллергических реакциях.

Внимание! При указанных случаях количество базофилов повышается незначительно. А так как их количество в процентном отношении малое, то такой базофильный лейкоцитоз не сопровождается явным повышением количества всех лейкоцитов:

- более значительное повышение — хронический миелолейкоз.

Эозинофилы — в норме их|1-4% |от общего количества лейкоцитов. Патологические изменения

Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов выше 5% (рис. 172 Б) — это повышенная продукция и выход эозинофилов в кровеносную систему.

Эозинофилия является важным диагностическим критерием, возникнове­ние которого представляет характерный признак таких заболеваний: