- Проекция верхушки у новорожденного находится в 4 межреберном про­межутке, с 1.5 лет — в 5 межреберном промежутке.

Особенности сосудов. С возрастом ребенка происходит противополож­ное изменение диаметра легочной артерии и аорты:

- у новорожденного он равен соответственно 21 и 16 мм (т.е. легочная артерия более широкая);

- в 12 лет сосуды примерно одинаковы (по 72-74 мм);

- у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты (соответственно 74 и 80 мм).

Функциональные особенности. Вспомните!

Ударный объем (УО) — это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сер­дечных сокращений.

Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) — это количество кро-ви, которое выбрасывается левым желудочком в аорту за 1 мин., то есть |МО — УО х ЧСС|(частоту сердечных сокращений).

У новорожденного ударный объем составляет 2,5-3,5 мл, до конца груд­ного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл.

Минутный объем соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл.

Указанные показатели являются абсолютными. Относительно этих по­казателей по отношению к массе тела ребенка, то УО от рождения до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО (Внимание!) уменьшается ~ в 2 раза. Обеспечивается преобладание МО у новорожденного разной частотой сер­дечных сокращений, которая наибольшая в неонатальном периоде. Обус­ловлено это ростом детского организма, для чего необходимо значительное количество питательных веществ и кислорода.

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить жалобы на:

- боль в области сердца. При этом нужно детализировать: "

• характер боли — острая, тупая, жгучая, колющая;

• время ее возникновения — ночью, днем или постоянно, при нерв­но-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;

• связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

• иррадиация боли — особенно в левую руку;

• возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;

- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);

- ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер;

- боль в области крупных и мелких суставов;

- отеки нижних конечностей и других частей тела;

- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повыше­нии артериального давления (АД).

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста сбор жалоб ма­лоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью;

- нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки устало­сти, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

- одыпючно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

- цианоз и бледность кожных покровов.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить ро­дителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появи­лись первыми, как они изменились (например, если родители знают о на­личии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школь­ного возраста является ревматическая лихорадка. Предполагая возможность ревматической лихорадки, следует выяснить следующие вопросы:

- наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

- семейный анамнез, так как склонность к ревматической лихорадке передается по наследству;

- если рецидив ревматической лихорадки не первый, то необходимо по­дробно расспросить время, течение, проведенное лечение предьщущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка.

Выражение (англ. expression) лица:

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх (англ. fear), страдание (англ. suffering) — признак сильной сердечной боли;

- апатия (англ. apathy) на лице указывает на тяжелую одышку. Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной на­ходится в вынужденном положении, что облегчает его состояние — по­лусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные по­душки (ортопноэ). Такое положение способствует оттоку крови в ни­жние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден-ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

- при сосудистой недостаточности (коллапсе! положение пассивное — больной лежит.