Клинические признаки сахарного диабета, обусловленые гипергликемией.

Можно выделить три группы таких признаков.

Гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия (жажда).

I.Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкозы в крови превышает т.н. "почечный порог", т.е. 10 ммоль/л.

Вследствие появления глюкозы во вторичной моче увеличивается осмотическое давление последней. Это вызывает осмотический диурез и полиурию.

Как результат полиурии развивается обезвоживание и жажда.

II. Высокая гипергликемия (свыше 30 ммоль/л) вызывает увеличение осмотического давления крови, вследствие чего развивается дегидратация тканей, особенно мозга. Это является причиной т.н. гиперосмолярной комы.

При гипергликемии существенно возрастает скорость неферментативного гликозилирования белков (химического взанмодействия белков с глюкозой кpoви ) .Этo вызывает структурные и функциональные нарушения многих белков, что проявляется различными изменениями в организме, среди которых деформация и гемолиз эритроцитов, нарушения свертывания крови, повышение проницаемости сосудистой стенки, помутнение хрусталика и др.

Нарушения жирового обмена при сахарном диабете.

1. Гиперлипацидемия — увеличение содержания в крови свобод ных жирных кислот. Связана с активацией липолиза и подавлением липогенеза в жировой ткани вследствие нарушения баланса между инсулином и контринсулярными гормонами.

2. Кетоз (гиперкетонемия и кетонурия). Увеличение содержания кетоновых тел в крови и появление их в моче связано с гиперлипацидемией .

3. Гилерлипопротпеинемия. Характеризуется увеличением содержания в крови липопротеиюв очень низкой плотности (ЛПОНП).

4. Жировая инфильтрация печени. Как и гиперлипопротеинемия она является следствием избыточного поступления в печень свободных жирных кислот. Последние выводятся из печени, превращаясь в триппщериды, а затем вовлекаясь в образование ЛПОНП — развивается гиперлипопротейнемия. Если возможности гепатоцитов формировать мицеллы ЛПОНП исчерпываются, избыток триглицеридов откладывается в печеночных клетках.

5. Похудение. При не леченном сахарном диабете нарушается способность жировой ткани превращать свободные жирные кислоты плазмы крови в триглицериды. Это связано с торможением липогенеза в отсутствие инсулина и подавлением реакций гликолиза, необходимых для этого процесса.

Усиление лииолиза под действием контринсулярных гормонов также способствует уменьшению массы жировой клетчатки.

6. Amеросклероз. .

Нарушения белкового обмена при сахарном диабете.

1. Аминооцидемия — увеличением содержания аминокислот в плазме крови.

В основе этого лежит уменьшение транспорта аминокислот в мышечные клетки (при отсутствии инсулина уменьшается проницаемость клеточных мембран для аминокислот) и усиление протеолиза в мышцах, вследствие чего освободившиеся аминокислоты поступают в кровь.

Избыток свободных аминокислот поглощается печенью, где усиливаются процессы их превращения в глюкозу (глюконеогенез). Это, в конечном итоге, приводит к дальнейшему увеличению уровня гипергликемии.

2. Нарушениями биосинтеза белков. Это напрямую связано с выпадением анаболического действия инсулина.

Клинически угнетение белоксинтетических процессов проявляется нарушениями физического и умственного развития детей, замедлением заживления ран, нарушениями образования антител, вследствие чего увеличивается чувствительность к инфекциям, часто развивается фурункулез.

Нарушения водно-электролитного обмена характерны для сахарного диабета.

1. Обезвоживание (дегидратация). Является следствием полиурии. Усугубляет дегидратацию рвота, которая часто сопровождает ацидоз, развивающийся у больных сахарным диабетом.

2. Гиперкалиемия. Является следствием активации внутриклеточного протеолиза. Происходит освобождение связанного с белками калия и его ионы выходят из клеток в тканевую жидкость и кровь.

3.^- Гипанатриемия. Если процессы ацидогенеза в дистальных извитых канальцах почечных нефронов не обеспечивают полного оттитровывания бикарбонатного буфера, то какая-то часть ионов натрия теряется с мочой вместе с анионами органических кислот (апетоуксусной, b-оксимасляной).

Нарушения кислотно-основного равновесия развиваются при сахарном диабете.

Для сахарного диабета характерным является развитие негазового ацидоза. В зависимости от механизмов его развития выделяют:

а) кетонемический метаболический ацидоз — связан с накоплением кетоновых тел;

б) лактацидемический метаболический ацидоз — связан с накоплением молочной кислоты. Причиной образования последней является обезвоживание, приводящее к гиповолемии и сгущению крови (гемоконцентрации), и, как следствие, к гипоксии.

Коматозные состояния при сахарном диабете.

1. Диабетическая кетонемическая кома. В основе ее развития лежат ацидоз и интоксикация, обусловленные кетоновыми телами.

2. Гиперосмолярная кома. Развивается вследствие дегидратации головного мозга, обусловленной высокой степенью гипергликемии .

3. Лактацидемическая кома. Обусловлена накоплением молочной кислоты и связанным с этим ацидозом.

4. Гипогликемическая кома. Может развиваться в результате передозировки инсулина при лечении сахарного диабете.

Осложнения сахарного диабета.

Макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии.

Макроонгиапатш характеризуются ускоренным развитием атеросклероза в артериях больных сахарным диабетом. Чаще всего поражается венечные артерии сердца, артерии головного мозга и нижних конечностей. Это может приводить к развитию таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена пальцев ног и всей стопы. Существуют две концепции, объясняющие патогенез макроангиопатий.

I. Концепция нарушенного гомеостаза (собственно диабетическая). Она главное значение в развитии атеросклероза при сахарном диабете придает общим нарушениям обмена веществ в организме, а именно гипергликемии, гиперлипопротеинемии и ацидозу.

Патогенетическое значение гипергликемии состоит в том, что она: 1) является причиной неферментативного гликозилирования липопротеидов плазмы крови, вследствие чего существенно увеличивается их атерогенность; 2) вызывает неферментативное глико-зилирование мембранных белков эндотелиальных клеток и, как следствие, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки; 3) активирует сорбитоловый путь превращения глюкозы в гладкомышечных клетках сосудов. Последнее происходит, если концентрация глюкозы в крови превышает 20 ммоль/л.

Результатом активации сорбитолового пути является образование в клетках фруктозы. Поскольку плазматическая мембрана не проницаема к этому веществу, оно накапливается в цитоплазме, повышая осмотическое давление внутриклеточной жидкости, вызывая отек и повреждение клеток.

Гиперлипрпротеинемия при сахарном диабете характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и появлением "модифицированных" липопротеидов (ЛП): гликозилированных и ацетоацетилированных ЛП. О значении указанных нарушений в развитии атеросклероза .

С возникновением ацидоза связаны повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение ее гладкомышечных и эндотелиальных клеток — факторы, способствующие атеросклерозу.

П. Инсулиновая концепция.

Ее сторонники считают, что ведущим звеном в патогенезе диабетических макроангиопатий является гиперинсулинемия. Увеличение содержания инсулина в крови может быть эндогенным, как при сахарном диабете II типа, и экзогенным, как результат передозировок инсулина при лечении диабета I типа.

Инсулин в больших количествах, обладая митогенным действием, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, что приводит к формированию фиброзных атеросклеротических бляшек.

Микроангиопатии — это поражения сосудов микроциркулятор-ного русла (артериол, капилляров), возникающие как осложнение

сахарного диабета. Сущность этих поражений состоит в значительном увеличении толщины базальной мембраны микрососудов, что затрудняет обмен веществ между кровью и тканями.

Среди механизмов развития микроангиопатий важное значение имеют увеличение синтеза гликопротеинов базальной мембраны и .неферментативное гликозилирование ее компонентов.

Микроангиопатии чаще всего проявляются поражением сосудов почек (диабетическая нефропатия) и сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия). Как следствие, могут развиваться хроническая почечная недостаточность, отслоение сетчатки.

Heйponamuu — это специфические поражения нервных проводников у больных сахарным диабетом. Они проявляются расстройствами чувствительности, вегетативных и двигательных функций, нервной трофики.

В основе патогенеза диабетических нейропатий лежат процессы демиелинизации нервов и нарушение аксоплазматического транспорта.

Демиелинизация включает в себя разрушение миелиновойг оболочки нервных волокон и нарушение образования миелина. Эти расстройства связывают с: а) активацией сорбитолового пути превращения глюкозы в шванновских клетках, что вызывает их повреждение и гибель; б) угнетением миоинозитолового пути, вследствие чего нарушается образование миоинозитола — вещества, необходимого для построения миелина.