Радикальное хирургическое лечение

Цель оперативного лечения - восстановление кровотока в пораженной конечности. Показания к операции зависят от стадии заболевания, технической возможности проведения операции (протяжение и локализация окклюзии), степени выраженности сопутствующей патологии (перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, поражение почек).

Радикальное лечение направлено на улучшение магистрального кровотока. Проводят следующие виды операций:

1. Эндартерэктомия - хирургический метод удаления внутренней стенки артерии, пораженной атеросклеротическими бляшками. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей проводят эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. Показания: устьевая окклюзия глубокой артерии бедра, локальный атеросклеротический процесс, дистальный отдел бляшки переходит в неизмененную интиму артерии. Анестезиологическое обеспечение: применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию. Положение больного: укладывают на спину, нижняя конечность ротирована кнаружи, в подколенную ямку положен валик. Кожный разрез проводят по ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, начинают на 1-2 см выше паховой складки, продолжают вниз на 10-12 см. Артерию открывают продольным разрезом по передней стенке, начиная от общей бедренной и заканчивая на 5 мм дистальнее бляшки на стенке глубокой артерии бедра. В месте наибольшего утолщения интимы общей бедренной артерии, где связь между бляшкой и стенкой сосуда наименее выражена, лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают бляшку от средней оболочки с обеих сторон разреза артерии. Заднюю стенку бляшки отслаивают, введя короткий диссектор и разводя его бранши. В окклюзированном устье поверхностной бедренной артерии ножницами пересекают эндартерэктомический «слепок». Далее мобилизуют слепок дистальнее по глубокой артерии бедра вплоть до неизменной интимы, где он легко отрывается при потягивании. Если приходиться прилагать усилия, то во избежание отслойки интимы в дистальном направлении, ее пересекают микрохирургическими ножницами, не оставляя свобоносвисающие концы интимы. Если нет уверенности в прочной естественной фиксации интимы, ее необходимо дополнительно фиксировать отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием узлов снаружи артерии. Разрез артерии зашивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или вшивают заплату из аутовены или ксеноперикарда, заплаты из полиэстеруретана. Послойно швы на рану.

2. Тромбэндартерэктомия зондом Фогарти. Катетер или зонд Фогарти предложен в конце 40-ых годов ХХ века состоит из синтетической трубки длиной 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном конце которого находится муфта - небольшой, раздуваемый резиновый баллон, на другом конце - канюля. Показания и анестезия аналогичны таковым при эндартерэктомии. Больного укладывают на спину, под бедро подводят жесткую плоскую подушечку. Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиной 10-12 см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центрально от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производится продольная артериотомия. При необходимости через это отверстие можно пройти катетером в глубокую артерию бедра. В случаях, когда в процесс вовлечена бифуркация аорты, одновременно выделяются обе бедренные артерии: через одну вводят катетер, на другую накладывается зажим. В дистальном направлении проходят катетером через поверхностную и глубокую бедренные артерии. При необходимости проводят катетеризацию на другой стороне. Разрез сосуда зашивают простым непрерывным швом. Послойные швы на рану.

3. Разработан ряд методик протезирования и шунтирования артерий при облитерирующих заболеваниях. Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное шунтирование выполняют при наличии у больного ишемии нижней конечности II стадии и более, обусловленной окклюзией или критическим стенозом поверхностной бедренной артерии или проксимальных отделов подколенной артерии. Необходимые условия операции: удовлетворительные пути притока и оттока за счет непораженного или восстановленного аортоподвздошного сегмента и хотя бы одной нестенозированной артерии голени; неизмененная большая подкожная вена бедра (не менее 5 мм). Анестезия и положение больного аналогичны таковым при эндартерэктомии.

Для доступа к подколенной артерии в дистальном сегмента пальпируют медиальный край большеберцовой кости. Разрез проводят от уровня коленного сустава вниз и параллельно кости, отступя от нее 1 см кзади, длиной 12-15 см по ходу большой подкожной вены бедра. Вену отводят кзади, рассекают глубокую фасцию голени, сухожилие полусухожильной мышцы, мобилизуют медиальную головку икроножной мышцы, отводят ее крючком назад. Подколенную артерию обходят диссектором, берут на держалку, мобилизуют дистально до бифуркации, проксимально - на 3-5 см выше ее. Производят ревизию артерии пальцем и пинцетом, намечают место будущего анастомоза.

Для доступа к подколенной артерии в проксимальном сегменте разрез кожи начинают от задней части внутреннего мыщелка бедренной кости и ведут проксимально по ходу большой подкожной вены на протяжении 10-12 см, вену отводят кзади. Продольно рассекают фасцию над верхним краем портняжной мышцы, двумя пальцами дополнительно продольно разводят рану. На глубине 5-6 см в клетчатке ближе к бедренной кости пальпаторно находят артерию, обходят ее диссектором и берут на держалку. Подтягивают артерию в рану, мобилизуют в дистальном направлении.

Доступ к дистальной части поверхностной бедренной артерии: разрез кожи длиной 10-12 см начинают на 2 поперечных пальца выше медиального мыщелка бедренной кости, от задней его части. Большую подкожную вену отводят кзади. Рассекают фасцию, разводят портняжную и тонкую мышцы. Обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastroadductoria, которую вскрывают ножницами. Обнажают бедренную артерию и раположенный поверх нее подкожный нерв. Нерв отводят в сторону. Артерию берут на держалку, мобилизуют в дистальном и проксимальном направлениях, выбирая место для будущего анастомоза.

Подготавливают большую подкожную вену для аутотрансплантации. С помощью пальцев или туннелизаторами формируют туннель для шунта. Вену реверсируют, проводят гепаринизацию. Накладывают дистальный анастомоз, не доходя 5-10 мм до бифуркации подколенной артерии. Края вены и артерии сопоставляют без интерпозиции тканей в просвет артерии. Вену проводят в сформированном канале, накладывают дистальный анастомоз. Раны дренируют, послойно ушивают наглухо. Асептические повязки на швы.