МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ведение пациента с анемией

Гемолитическая, гипопластическая и постгеморрагическая анемии

Методические разработки практического занятия

для студентов 6 курса и семейных врачей- интернов

Утверждено

Ученым советом ХНМУ

Протокол № от 2010

Харьков ХНМУ 2010

Ведение пациента с анемией. Гемолитическая, гипопластическая и постгеморрагическая анемии: Методические разработки практического занятия для семейных врачей- интернов / Составители: Л.М. Пасиешвили, А.Б.Андруша., М.В. Моргулис.– Харьков: ХНМУ, 2010. - 24с.

Составители: Л.М.Пасиешвили, А.Б.Андруша., М.В. Моргулис.

Содержательный модуль «Ведение пациента с анемией»

Тема №2. «Ведение пациента с анемией. Гемолитическая, гипопластическая и постгеморрагическая анемии»

Актуальность

По данным ВОЗ, анемия диагностируется в 1, 987 млрд жителей планеты, из них на долю железодефицитной анемии приходится 1,788 млрд. Наибольшая заболеваемость анемиями наблюдается у женщин фертильного возраста, у беременных, у девушек 14-18 лет и у детей. Заболеваемость гипопластической анемией составляет 5-10 случаев на 1 млн. населения.

Учебные цели:

• научить студентов классификации, критериям диагностики и дифференциальной диагностики гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемий;

• ознакомить студентов с основными причинами гемолиза;

• ознакомить студентов с планом обследования при анемиях;

• ознакомить студентов с лабораторными методами исследования при гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемиях, диагностической ценностью каждого из них; научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

• научить студентов тактике ведения больных анемией, аспектам медикаментозного и немедикаментозного лечения, существующим стандартам лечения;

• ознакомить студентов с показаниями к гемотрансфузии;

• научить студентов первичной и вторичной профилактике разных форм анемий;

• ознакомить студентов с прогнозом и работоспособностью больных анемией;

• научить студентов проводить дифференциальную диагностику гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемий

Что должен знать студент?

- частота встречаемости анемий;

• этиологические факторы гемолитических, гипопластических, постгеморрагических анемий;

• механизмы внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза;

• осложнение гемолитической анемии;

• знать показание и осуществлять переливание крови и компонентов;

• основные клинические синдромы при определенных видах анемий;

• знать определение и классификацию гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемий;

• критерии диагностики анемий (гемолитической, гипопластической, постгеморрагической);

• принципы дифференцированного лечения разных форм анемий.

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические и лабораторные синдромы анемий;

• выявлять типичную и атипичную клиническую картину основных видов анемий;

• обосновать применение основных инвазивных и неинвазивних диагностических методов, применяющихся в гематологии, показания и противопоказания к их проведению, возможные осложнения;

• интерпретировать результаты биохимических исследований;

• обосновывать и формулировать диагноз анемий;

• назначать схему лечения больным с анемиями;

• оценить эффективность терапии, проводимой у конкретного пациента;

• определить прогноз при анемии.

• проводить первичную и вторичную профилактику гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемий.

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить:

о опрос и физикальное обследование пациентов с основными гематологическими синдромами;

о оказание помощи при кровотечениях в результате заболеваний крови и кроветворных органов;

о определять группу крови;

о переливать компоненты крови и кровезаменители.

Содержание темы:

Ведение пациента с анемией

Анемия - снижение концентрации Нв в единице объема, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов в единице объема крови.

Анемии классифицируют по нескольким признакам.

1. В зависимости от значения цветного показателя анемии бывают

- нормохромными,

- гипохромными,

- гиперхромными.

2. В зависимости от размера эритроцитов:

- нормоцитарные (средний диаметр эритроцита 7,2мкм),

- микроцитарные,

- макроцитарные (>8 мкм)

- мегалоцитарные (12-20 мкм)

3. По основным причинам выделяют:

1) анемии в результате кровопотери - постгеморрагические

2) в результате нарушения гемопоэза (железодефицитные, сидероахрестические, мегалобластные, гипопластические)

3) анемии в результате гемолиза - гемолитические.

Гемолитические анемии возникают в результате разрушения (гемолиза) эритроцитов. Виды гемолитических анемий:

І. По происхождению:

1) Приобретенные (вторичные).

2) Наследственные или врожденные (первичные);

II. По механизмам гемолиза:

1) анемии с внутрисосудистым гемолизом;

2) анемии с внутриклеточным гемолизом

Классификация гемолитических анемий (Л.И. Идельсон, 1974).

І. Наследственные:

1) эритроцитопатии, предопределенные дефектом мембраны: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара);

2) ензимопатии: несфероцитарные гемолитические анемии;

3) гемоглобинопатии: талассемия (нарушение синтеза глобина);

4) серповидно-клеточная анемия (аномалии структуры гемоглобина) и т.п.

II. Приобретенные:

1) иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, после переливания несовместимой крови, медикаментозные, аутоиммунные;

2) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафави - Микели);

3) обусловленные химическими повреждениями: свинцом, кислотами, дефицитом витамина Е, и тому подобное;

4) при механическом повреждении эритроцитов (маршевая, гемоглобинурия при протезировании клапанов и др.);

5) гемолитико-уремический -тромбоцитопенический синдром Гассера.

Механизмы гемолиза при приобретенных гемолитических анемиях: механический гемолиз при протезировании сосудов или клапанов сердца; "маршевая" гемоглобинурия - травматизация эритроцитов в капиллярах стоп во время длительного марша; микроангиопатическая гемолитическая анемия (болезнь Мошковича) - травматизация эритроцитов при столкновении их.

При иммунных гемолитических анемиях происходит взаимодействие гуморальных антител с антигенами, фиксированными на поверхности эритроцитов (II тип аллергических реакций по Кумбсу и Джеллу), причем при аллоиммунных (изоиммунных) - в результате поступления извне антител против собственных эритроцитов (гемолитическая болезнь младенцев) или поступления в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание несовместимой по группе или резусу крови). При аутоимунных - образование в организме антител против собственных эритроцитов, что связано либо с первичными изменениями самих эритроцитов (появление аутоантигенов), либо с изменениями в иммунной системе (отмена иммунологической толерантности).

Внутрисосудистый гемолиз возникает в кровеносных сосудах под действием гемолитических факторов, которые повреждают эритроциты, в частности:

а) факторов физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура);

б) химических агентов (гемолитические яды);

в) биологических факторов (возбудители инфекционных заболеваний, токсины, ферменты);

г) иммунных факторов (антитела).

Механизмы внутрисосудистого гемолиза.

І. Механический гемолиз - возникает в результате механического разрушения эритроцитов (при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы - маршевый гемолиз).

ІІ. Осмотический гемолиз - возникает при условиях, когда осмотическое давление внутри эритроцита большее, чем осмотическое давление плазмы крови, когда вода за законами осмоса поступает в эритроцит, объем его растет, и в конечном результате происходит разрыв мембраны.

III. Окислительный гемолиз - развивается в результате свободно-радикального окисления липидов и белков плазматической мембраны эритроцитов, когда увеличивается проницаемость эритроцитарной мембраны, что в дальнейшем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза.

IV. Детергентный гемолиз - связанный с растворением липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами - детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемический синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитиназы).

V. Комплемент-зависимый гемолиз - обусловленный разрушением (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.

 Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выходом гемоглобина из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гаптоглобином, что предопределяет следующие процессы.

1) Комплекс гаптоглобин-гемоглобин поглощается макрофагами и вызывает образование и выделение последними макрофагального эритропоэтина, который, влияя на красный костный мозг, стимулирует эритропоэз.

2) В макрофагах белковая часть гемоглобина расщепляется до аминокислот, а из гема образуется билирубин, который связывается с белками и поступает в кровь (непрямой билирубин). В итоге развивается гемолитическая желтуха.

3) Часть не связанного с гаптоглобином гемоглобина фильтруется в почках, что приводит к появлению гемоглобина в мочи (гемоглобинурии) и "засорения" пор почечного фильтра с развитием признаков острой почечной недостаточности.

Внутриклеточный гемолиз развивается в результате поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами. В его основе лежат следующие причины:

а) появление дефектных эритроцитов, что сопровождается их длительной задержкой в межэндотелиальных щелях венозных синусов селезенки ("селезеночный фильтр"), где они контактируют с макрофагами, их поглощают;

б) появление на поверхности эритроцитов химических групп, способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов;

в) гиперспленизм - увеличение фагоцитарной активности макрофагов селезенки.

Усиленный фагоцитоз эритроцитов вызывает следующие изменения:

а) образование и выделение макрофагами эритропоэтинов, в результате чего усиливается эритропоэз в красном костном мозге и появляется большое количество регенераторнх форм эритроцитов в периферической крови;

б) образование большого количества билирубина, что обусловливает развитие желтухи; пролиферацию макрофагов, что приводит к увеличению селезенки (спленомегалии).

Особенности клиники некоторых форм гемолитической анемии.

Группа наследственных гемолитических анемий характеризуется преимущественно внутриклеточным (селезеночным) гемолизом. Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара.

Если повышенный гемолиз возникает в раннем детстве, то отмечается деформация черепа (башенный, квадратный), седлообразный нос, нарушаются строение и расположение зубов. Постоянный симптом - желтуха. Позже появляются жалобы анемического характера, носовые кровотечения, приступы желчных колик в результате образования пигментных камней. При клиническом обследовании отмечается желтушность кожи и слизистых оболочек с оливковым оттенком. Выявляются также спленомегалия, гепатомегалия, увеличение непрямого билирубина в плазме и отсутствие его в моче, ретикулоцитоз и микроцитоз, эритроцитоз.

Наличие сфероцитоза подтверждается исследованием осмотической резистентности эритроцитов относительно гипотонических растворов хлорида натрия. В норме гемолиз эритроцитов начинается при концентрации 0,48% NаС1, завершается - при 0,28%. При болезни Минковского-Шоффара гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической (0,70%), а полный распад эритроцитов - при 0,4%.

Среди приобретенных гемолитических анемий чаще встречается иммунная форма (80%). Она обусловлена разрушением эритроцитов в периферической крови и эритрокариоцитов в костном мозге антителами. Необходимо различать идиопатические формы иммунной гемолитической анемии и вторичные гемолитические анемии на фоне гемобластозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, хронических активных гепатитов и т.п.

Идиопатические иммунные гемолитические анемии - гетерогенная группа заболеваний.

Симптоматика идиопатической иммунной гемолитической анемии с тепловыми аглютининами (антитела наиболее активны при температуре 37̊С) характеризуется болью в пояснице, в области сердца, одышкой (синдром острой гипоксии). Одновременно развивается гемолитический синдром: желтуха, спленомегалия, гепатомегалия. В крови отмечается снижение содержания гемоглобина - до 50 г/л и ниже, нормохромия. У большинства больных выявляется высокий ретикулоцитоз - выше 30%. Однако при повреждении эритрокариоцитов костного мозга возможны гипорегенераторные гемолитические кризы, которые сопровождаются снижением ретикулоцитов - до 0,3-0,1%. В диагностике идиопатической иммунной гемолитической анемии с холодовыми аглютининами решающее значение имеет повышенная чувствительность к низкой температуре (обычно происходит при температуре до 35̊С), возможен акроцианоз при охлаждении, который исчезает в тепле, синдром Рейно, ускорение СОЭ. Нередко после охлаждения возникает крапивница, увеличиваются печень и селезенка (непостоянный симптом), снижается уровень гемоглобина до 80 г/л, незначительно повышается содержание билирубина. Обострение болезни наблюдается зимой, ремиссия - летом.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - наиболее редкая форма идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Она проявляется приступами озноба, лихорадкой, болью в животе, тошнотой, рвотой, появлением черной мочи после переохлаждения, синдромом Рейно. В период криза резко снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов, увеличивается селезенка, появляется желтуха кожи. После криза эти симптомы исчезают.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафави-Микели) - приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная дефектами мембраны эритроцитов в результате соматической мутации клетки-предшественницы миелопоэза. При ПНГ в периферической крови циркулируют две популяции эритроцитов: нормальная и из патологического клона, клетки которых разрушаются внутриклеточно в присутствии комплемента при снижении рН крови ниже 7,2. Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью, в связи с развитием в этот период ацидоза. Наиболее характерные симптомы - выделение темной мочи (гемоглобинурия, гемосидеринурия) после сна и приступы боли в животе, вызванные тромбозами и эмболией мелких мезентериальных сосудов, умеренная спленомегалия и хронический гемолиз. Появлению гемоглобинурии способствуют: инфекция, вакцинация, оперативные вмешательства, физическое перенапряжение, трансфузии свежей крови, препараты железа. Течение волнообразное, периоды гемолитических кризов могут сменяться относительным клиническим благополучием. Диагностика - кислотный тест Хема (гемолиз в подкисленной сыворотке при рН 6,8). Продолжительность жизни больного после выявления в среднем 10 лет.

Маршевая гемоглобинурия. У здоровых людей (спортсменов, солдат) после длительной ходьбы или бега на протяжении нескольких часов появляется черная моча (гемоглобинурия), иногда боли в ногах, рвота. Анемии и патологических изменений в эритроцитах не находят. Причиной гемолиза считают необычное расположение сосудов ступни и близость капиллярной сетки к поверхности кожи. Течение доброкачественное.

Механическому повреждению (фрагментации) поддаются эритроциты при микроангиопатиях и ДВС-синдроме, в том числе, при гемолитическо-уремическом синдроме Гассера: клетки “разрезаются” нитями фибрина. Чаще болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес до 15 лет, после инфекции или вакцинации. Характерно быстрое развитие острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопении в результате формирования внутрисосудистых тромбов. Прогноз заболевания неблагоприятен: смертность составляет от 5 до 23%.

Общие диагностические критерии гемолитических анемий.

1. Желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина (не более 75 мкмоль/л).

2. Гиперхолия кала (темный цвет), уробилинурия, гемоглобин- и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе).

3. Спленомегалия, гепатомегалия (за счет гемосидероза при внутриклеточном гемолизе).

4. Анемия нормохромная, нормо- и макроцитарная (при аутоиммунных гемолитических анемиях, ферментопатиях и др.).

5. Гиперретикулоцитоз (более 5%).

6. Снижение осмотической резистентности эритроцитов (при микросфероцитозе).

7. Пункционная биопсия костного мозга: нормобластный тип кроветворения, при аутоиммунной гемолитической анемии - гиперплазия эритроидного ростка, в редких случаях- количество эритрокариоцитов может быть уменьшено, что предопределенно действием антител против эритрокариоцитов.

8. Серологическое исследование: позитивный антиглобулиновый тест Кумбса. прямой (при аутоиммунных гемолитических анемиях с наличием антител на поверхности эритроцитов) или непрямой (при наличии антител в сыворотке)

9. Снижение продолжительности жизни эритроцитов (до 15-20 дней).

10. Уровень свободного Нв в сыворотке крови может быть повышенным.

Дифференциальный диагноз гемолитической анемии.

1. Гемолитические анемии дифференцируют с другими состояниями, которые протекают с ретикулоцитозом: острыми и хроническими постгеморрагическими анемиями, витамин В₁₂- и фолиеводефицитными анемиями в период возобновления нормобластного типа кроветворения. При этих формах анемий ретикулоцитоз, как правило, не превышает 5%, отсутствует выраженная желтуха, значительная спленомегалия, гемоглобинемия, гемоглобинурия и др.

2. Симптомы анемии и гипербилирубинемии (непрямой билирубин) наблюдаются при кровоизлиянии в полости и ткани (обширных гематомах). Регенаторная активация костного мозга при этих состояниях не наблюдается - отсутствуюет симптом ретикулоцитоза.

2. Умеренная непрямая гипербилирубинемия (25-75 мкмоль/л) без анемии и ретикулоцитоза, характерные для синдрома Жильбера. Дифференциально-диагностической пробой является введение индукторов транспортных белков и УДФ-глюкуронилтрансферазы гепатоцитов-фенобарбитала (0,1-0,15 г на сутки). Через 7-10 дней после приема препарата отмечается значительное снижение или нормализация уровня билирубина в сыворотке крови, у большинства больных до 40-50 лет уровень билирубина нормализуется.

Гипопластические анемии (ГА, АА) - вид анемии, связанный с нарушением гемопоэза, для которого является характерным развитие панцитопении (поражение всех трех ростков кроветворения) и жировое перерождение костного мозга.

Выделяют врожденную и приобретенную формы АА. Этиология приобретенной АА у большинства больных неизвестна, такую форму характеризуют как первичную или идиопатическую АА. У 30-40 % больных АА недостаточность кроветворения можно связать с повреждающим действием разных факторов:

- медикаментов - бензол, соли золота, нестероидные противовоспалительные и другие медикаменты и химические вещества;

- ионизирующей радиации;

- вирусов (Epstein-Barr, вирус гепатита В и С, парвовирус В19).

Факторы, которые повреждают костный мозг могут действовать непосредственно токсично на гемопоэтические клетки или клетки стромы или через иммунологические механизмы.

Заболевание развивается медленно и характеризуется симптоматикой, присущей для анемии, тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. Геморрагические проявления микроциркуляторного типа - небольшие кровоподтеки, мелкоточечные петехии, кровотечения из слизистых оболочек (носовые кровотечения, из десен, у женщин - обильные, длительные менструации). Нейтропения может быть причиной тяжелых инфекций. При осмотре пациента не обнаруживают лимфаденопатии, осалгий, гепато- спленомегалии.

Диагностические критерии заболевания: нормохромная и нормоцитарная анемия с отсутствием ретикулоцита и увеличением СОЭ; лейкоцитопения, тромбоцитопения, уменьшение количества кроветворных клеток в пунктате и замена их жировой тканью; отсутствие спленомегалии; увеличение уровня сывороточного железа. Трепанобиопсия подвздошной кости (резкое опустошение костного мозга, его замещения жировой тканью). При УЗИ - умеренное увеличение печени (не всегда); при ФГДС - эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Цитогенетическое исследование (наличие хромосомных аббераций исключает АА).

Постгеморрагические анемии (ПГА). Постгеморрагическую анемию разделяют на острую и хроническую. Острая ПГА возникает вследствие быстрой потери большого количества крови в результате травматического повреждения крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов.

Лабораторные изменения в показателях крови в зависимости от фазы компенсаторных изменений в организме после кровопотери:

1. Рефлекторная фаза компенсации (2 - 3 дня): заключается в рефлекторном спазме периферических сосудов. В этот период общий анализ крови изменяется незначительно. 1 -2 день уровень гемоглобина и количество эритроцитов не изменяется. Количество лейкоцитов может расти или не изменяться, лейкоцитарная формула смещена влево, количество тромбоцитов растет до 500 – 800х10⁹.

2. Гидремическая фаза компенсации (через 2 - 3 дня): снижается уровень гемоглобина и эритроцитов за счет поступления в сосудистое русло тканевой жидкости. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормально, возможный сдвиг влево.

3. Костномозговая фаза компенсации (через 4 - 5 суток после начала кровопотери). На этой стадии для общего анализа крови характерные следующие изменения: нормохромная, гиперрегенераторная анемия, лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево, вплоть до миелоцита, тромбоцитоз, повышение СОЭ при тяжелой анемии.

Нормализация общего анализа крови происходит через 2 - 3 недели (при обильном кровотечении - позже). Содержание сывороточного железа может транзиторно снизиться и возобновиться при нормальных запасах в депо. Объективными показателями степени анемизации являются исследования объема циркулирующих эритроцитов.

Клинические проявления ПГА:

1) Гипоксический синдром (головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания, боли в сердце, сердцебиение, одышка);

2) Гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального давления).

Объективно: Больной заторможен. Бледность кожи, холодный, липкий пот. Тахипноэ, тахикардия, при обильном кровотечении - аритмичный, нитевидный пульс; падение артериального давления. Границы сердца несколько расширены, ослабленные сердечные тона, систолический шум над всеми точками.

Хроническая постгеморрагическая анемия является этиопатогенетическим видом железодефицитной анемии.

Основные лабораторные признаки гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемий

Лабораторные признаки	Формы анемий
	Хроническая ПГА	Гемолитичекая анемия	Гипопластическая анемия
Окраска эритроцитов	полихромазия	N	N
Размер эритроцитов	↓	↑, ↓, N	N, иногда -↑
Изменения формы эритроцитов	-	+	-, иногда +
Свободный билирубин сыворотки крови	N, ↑	↑	↑ , N
Содержание сывороточного железа	↓	N, ↑	↑ , ↓, N
Уробилинурия	-	+	+, -
Количество ретикулоцитов	↑( не >5%)	значительное ↑(>5%)	↓, N

Тактика лечения больных с гемолитической, гипопластической и постгеморрагической анемями.

Лечение гипопластической анемии. Лечение больных апластической анемией должно проводиться в специализированных гематологических учреждениях и заведениях - областной гематологический кабинет, областное гематологическое отделение или гематологическая клиника научно-исследовательского института.

Показания к стационарному лечению:

 1. Тяжелое общее состояние больного, требующее трансфузии концентрата эритроцитов и тромбоцитов.

2. Проведение курсов иммуносупрессивной терапии - высокие дозы метилпреднизолона, циклофосфамида.

3. Лечения циклоспорином начинают в стационарных условиях - последующее амбулаторно под контролем гематолога.

4. Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (лечение проводится только в специализированных трансплантационных центрах).

 

Лечебная тактика у больных апластической анемией зависит от степени тяжести болезни и возраста больного. У больных, младших 20 лет, с тяжелой и средней тяжести формой болезни, которые имеют семейного донора, совместимого в системе HLA, оптимальной является трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (ТСГК). У больных, которые не имеют семейного донора и лиц старших - иммуносупрессивная терапия.

Трансплантация СГК проводится после интенсивного режима предтрансплантационной поддержки и с последующей посттрансплантационной длительной иммуносупрессивной терапией. Этот метод позволяет добиться 5-ти летнего выживания в 72 % больных на АА.

Иммуносупрессивная терапия показана больным тяжелой и средней тяжести формы АА в возрасте более 40 лет, а также больным младшего возраста, которые не имеют семейного донора, совместимого в системе HLA. Решение относительно ТСГК или имунносупресивной терапии у больных возрастом 20-40 лет принимается индивидуально, в зависимости от условий и возможностей. Терапией выбора является совместимое или последовательное назначение нескольких имуносупресантов. Наиболее эффективным является антилимфоцитарный/антитромбоцитарный глобулин (АЛГ/АТГ). АЛГ/АТГ- поликлональный иммуноглобулин G, полученный из сыворотки коня, содержит антитела к Т-лимфоцитарным мембранным антигенам, В-лимфоцитам, NK-клеткам, моноцитам. Кроме того, АЛГ/АТГ усиливает и коррелирует выбросы ростовых факторов, цитокинов, интерлейкина, стимулирует клетки-предшественники гемопоэза, индукцию апоптоза, активированных ІЛ-2 лимфоцитов.

В последних случаях лечение начинают с назначения глюкокортикоидов: преднизолон по 60-80-120 мг/сут, с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10-20 мг/добу) на протяжении 3-4 мес. Также используют анаболические стероиды (ретаболил, неробол), андрогены (тестостерон пропионат по 1 мл 5% раствора 2 раза в сутки на протяжении нескольких месяцев); цитостатики (циклоспорин, циклофосфамид, имуран по 0,05 г 2-3 раза в сутки - 2-3 месяца). Важное значение в лечении апластичной анемии имеет терапия сопровождения. С целью профилактики бактериальных и грибковых инфекций больные в период нейтропении должны быть изолированы в боксах палат, проводить регулярный уход за ротовой полостью, включая полоскание с антисептикой. С целью профилактики септических осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Профилактику грибковых инфекций проводят оральным амфотерицином, флуконазолом. Профилактику вирусной инфекции ацикловиром проводится больным, которые получали АЛГ/АТГ. Гемостатическая терапия при глубокой тромбоцитопении и развитии ясневих, носовых или маточных кровотечений - викасол, етамзилат, е-аминокапроновая кислота, свежемороженая плазма. При потребности - эритроцитарная масса, тромбоциты. При неэффективности проведенной терапии - спленэктомия. Хороший эффект от лечения может быть достигнут при трансплантации костного мозга.

Лечение острой постгеморрагической анемии:

1) Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (аминокапроновая кислота, дицинон, глюконат кальция, викасол);

 2) Пополнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорида натрия), коллоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт).

3) Переливание отмытых эритроцитов. Показаниями к трансфузионной терапии являются: продолжения кровотечения, падение систолического давления ниже 90 мм рт ст, ускорение пульса на 20 уд/мин и больше, или определенная кровопотеря в пределах 25%.

Лечение гемолитической анемии. Начальная доза преднизолона 1-2 мг/кг массы на сутки. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100-200 мг на день. При нормализации уровня гемоглобина дозу преднизолона постепенно снижают до 20 мг/сут, после чего снижают дозу очень медленно. Кортикостероидные гормоны имеют свойство подавлять клиренс покрытых IgG эритроцитов клетками системы мононуклеарных фагоцитов, подавлять продукцию антител.

Показания к спленэктомии: неэффективность кортикостероидной терапии, рецидивирующие формы болезни. Селезенка играет важную роль в секвестрации сенсибилизированных антителами эритроцитов. Кроме того, селезенка, которая составляет 30 % всей лимфоидной системы организма является местом продукции антител. Одним из ранних осложнений после спленэктомии является тромбоз. С целью профилактики тромбозов в послеоперационном периоде назначают гепарин и дезагреганты. Спленэктомия эффективна приблизительно в 60 % больных. Могут быть поздние рецидивы. Как и при наследственном сфероцитозе, у больных на АІГА после спленэктомии растет риск инфекционных осложнений (OPSI-синдром). В связи с этим за 2 недели до спленэктомии проводится вакцинация (поливалентная пневмококковая вакцина, Haemophilus influenzae и менингококковая С вакцина).

При неэффективности спленэктомии, а также больным, которые имеют протипоказания для спленэктомии, проводится лечение иммунодепрессантами - азатиоприн в дозе 100-150 мг в сутки, циклофосфамид 200 мг в сутки или винкристин 2 мг 1 раз в неделю; лучшие результаты получены при применении циклоспорина в дозе 3-5 мг/кг массы на сутки на протяжении нескольких месяцев.

- В последнее время при аутоиммунной гемолитической анемии применяют моноклональные антитела против антигена лимфоцитов CD20 (ритуксимаб). Ритуксимаб применяют на протяжении 4 недель;

- В случае гемолитического кризиса и тяжелой анемии проводят трансфузии отмытых эритроцитов, подобранных за пробой Кумбса.

- При длительном гемолизе назначают фоллиевую кислоту 3-5 мг на сутки, кардиопротекторы, желчегонные, гепатопротекторы, десферал.

- У больных с симптоматической гемолитической анемией основное значение имеет лечение фонового заболевания, что обусловило развитие аутоиммунной гемолитической анемии.

- Для предупреждения гемосидероза вводят десферал.

В последние годы в лечении этого заболевания используют экстракорпоральные методы (плазмаферез), соединяя их с консервативными. При гемолитическом кризе:

1. Стероидная терапия (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг массы тела per os + 90-180 мг в/венно крап.).

2. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, неогемодез, 5%-й р-р глюкозы, р-р Рингера, физ. раствор, 4% р-р соды и т.п).

3. Антиагреганты.

4. Регуляция водно - солевого и кислотно - щелочного состояния крови.

5. Гемодиализ - при ОПН.

6. Симптоматические препараты (сердечные гликозиды, мочегонные (фуросемид), еуфиллин, жаропонижающие и обезболивающие - метамизон натрия с димедролом, парацетамол, кетопрофен, кеторолак).

7. Трансфузии отмытых эритроцитов.

8. Иммуносупрессивная терапия: циклофосфан, меркаптопурин.

9. Плазмаферез.

10. Спленэктомия (при отсутствии эффекта).

Первичной профилактики идиопатической аутоимунной гемолитической анемии не существует, а симптоматической (вторичной) - заключается в лечение ряда заболеваний, которые влекут развитие аутоиммунной анемии: хронические лимфопролиферативные процессы, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени, злокачественные опухоли, инфекционные болезни, действие некоторых медикаментов.

Первичная профилактика постгеморрагической анемии заключается в предотвращении травматического повреждения крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов.

Первичная профилактика гипопластической анемии направлена на предупреждение бесконтрольного употребления лекарственных препаратов, соблюдение санитарных норм при работе с химическими соединениями, рентгенизлучением, защита во время контакта с ионизирующей радиацией.

Вторичная профилактика гемолитической анемии. После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением у гематолога. Контрольные осмотры с развернутым анализом крови больным, которые получают супрессивную терапию, следует проводить 1 раз в месяц.

Вторичная профилактика хронической постгеморрагической анемии заключается в устранении этиологического фактора (фонового заболевания) и лечении железодефицитной анемии.

Вторичная профилактика гипопластической анемии. Больные пожизненно находятся на «Д» учете. Лечение вышеуказанными препаратами проводится непрерывно из подбо­ром дозы индивидуально под контролем ОАК. Вторичная профилактика включает проведение постоянных лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния и своевременное лечение интеркуррентных заболеваний. Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Работоспособность при гипопластической анемии. В легкую стадию заболевания больные работоспособны; при средней тяжести и тяжелой формах – неработоспособные и подлежат направлению на МСЕК. Противопоказана работа с химическими соединениями, ионизирующей радиацией и рентген-излучением, во влажных и холодных помещениях. Рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха.

Прогноз при гипопластической и гемолитической анемиях неблагоприятен. Продолжительность жизни при гипопластической анемии зависит от хода заболевания и составляет от 2 месяцев до 1-5 лет.