Сестринский уход за тяжелобольным пациентом. Потеря. Горе. Смерть. Проблемы тяжелобольного

Уход за тяжелобольным и неподвижным пациентом в стационаре и на дому предполагает знания и умения в выполнении необходимых мероприятий. Профессиональную помощь оказывает медсестра или обучает пациента самоуходу, или обучает членов его семьи:

• Комплексу гигиенических процедур (утренний туалет, гигиена тела);

• Профилактике пролежней, опрелостей;

• Предупреждению развития дыхательных нарушений;

• Контролю за пищеварительной функцией пищеварительной и мочевыделительной систем;

• Нормализации стула;

• Профилактике уроинфекции, обезвоживания;

• Активной и пассивной гимнастике, массажу;

• Соблюдению правил биомеханики тела;

• Адекватному питанию, сну;

• Организации досуга.

Комплекс сестринских вмешательств к моменту выписки пациента позволяет адаптировать пациента к своему состоянию и приспособить к жизненному пространству. Психологический комфорт в семье обеспечит защиту и уверенность пациенту в благоприятном течении болезни, позволит испытать потребность жить.

Потенциальные проблемы неподвижного и (или) тяжелобольного пациента:

• риск нарушения целостности кожи (пролежни, опрелости, инфицирование ран);

• риск развития воспалительных изменений в полости рта;

• риск развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов;

• риск развития дыхательных нарушений (застойные явления в лёгких);

• риск развития изменений в сердечно-сосудистой ситеме (гипотония, артостатический коллапс);

• риск развития атонических запоров и метеоризма;

• риск развития уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях;

• риск развития обезвоживания;

• риск падений и травм при перемещении.

Помощь неподвижному и (или) тяжелобольному пациенту требует учёта изменений его состояния, особенностей терапевтического вмешательства и понимания членов семьи пациента. Цель сестринского вмешательства – облегчение страданий путём поддержки пациента в тяжёлый период жизни с учётом его потребностей, предпочтений, образа жизни, желаний. Главная из сестринских проблем – адаптировать человека к новым условиям жизни, изменившемуся отношению со стороны друзей, знакомых, близких.

Ежедневно м/с проводит оценку тяжести состояния пациента, подсчитывает степень развития пролежней по шкале Ватерлоу. С целью предупреждения пролежней в соответствии со стандартом проводится контроль изменения положения тела больного каждые 2 часа. Для придания удобного положения телу пациента, а также уменьшения давления на ткани костных выступов используется противопролежневый матрац, поролоновые валики, поролоновые прокладки.

Совместно с младшим медицинским персоналом м/с должна следить за состоянием нательного и постельного белья, контролировать качество и оказывать помощь в осуществлении гигиенического ухода за пациентами (умывание, чистка зубов, стрижка ногтей, волос, бритьё и т.д.). в случае «тяжёлых» больных уход за носо- ротоглоткой осуществляется с помощью электроотсоса.

Не реже 1 раза в 10 дней проводится купание больных. Для защиты кожи пациента от воздействия на неё мочи, отделяемого пролежней целесообразно использовать абсорбирующее бельё.

Важным фактором в работе с пожилыми людьми является лечебное питание и соблюдение пациентами питьевого режима. Кормление пациентов должна м/с, которая фиксирует в истории болезни объём съеденной порции, а также рассчитывает количество белка, употребляемого больным в сутки. В случае наличия пролежней, кахексии целесообразно назначить дополнительное энтеральное питание «Нутрикомп», «Нутринор», «Берламин – Модуляр». Если пациент находится в тяжёлом состоянии и не может самостоятельно принимать пищу (больные с травмой головного мозка, в остром периоде инсульта…) назначается зондовое и парентеральное питание.

Питание должно быть легко усваиваемым, полноценным. Желательно кормить пациента небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу готовить так, чтобы она была удобна для жевания и проглатывания: мясо в виде котлет или суфле, овощи в виде салатов или пюре. Также необходимы в рационе супы, бульоны, каши, творог, яйца. Важно ежедневное употребление фруктов и овощей, а также ржаного хлеба и кисломолочных продуктов. Не старайтесь давать всю пищу только в протёртом виде, иначе кишечник будет плохо работать. Во время кормления желательно, чтобы пациент находился в положении полусидя (чтобы не поперхнуться). Не укладывайте пациента сразу же после еды. Необходимо поить пациента соками, минеральной водой. Но помните, что кормить пациента необходимо только по его желанию, учитывая его вкус, аппетит и т.д.

Одной из самых частых проблем у лежачих пациентов является пролежни. Причины возникновения пролежней:

• нарушение кровообращения в области сдавления;

• снижение иммунитета.

Места образования пролежней – это область:

• крестца;

• позвоночных отростков;

• лопаток;

• пяток;

• ягодиц.

Профилактика пролежней:

• менять положение больного не менее 10 раз в сутки;

• следить за состоянием постельного белья (простынь должна быть натянута, без складок, крошек и т.д.);

• следить за состоянием нательного белья (швы нижнего белья не должны приходиться на участки, наиболее плотно соприкасающиеся с кроватью);

• иметь много небольших подушек различной формы для того, чтобы подкладывать их под различные участки тела. Не рекомендуется использовать резиновый круг, т.к. сам по себе он провоцирует пролежни и замедляет их лечение.

• Немедленно менять мокрое и грязное бельё, замачивать и сразу же стирать для предотвращения неприятного запаха.

• места наибольшего давления на кожу необходимо смазывать детским увлажняющим кремом либо камфорным спиртом;

• при появлении покрасневших участков необходимо массировать их несколько раз в день и также смазывать кремом;

• если пролежень стал влажным – не наносить никаких мазей, пластырей, не забинтовывать. Пролежни должны дышать.

Лечение пролежней осуществляется в зависимости от стадии и наличия инфицирования.

При 1-й стадии усиливаются меры профилактики, проводится частое промывание кожи физиологическим раствором, для улучшения реэпитализации кожи используется мазь «Солкосерил».

На 2-й стадии применяются те же методы, что и в первом случае.

На 3-й стадии, когда имеется полное разрушение кожного покрова до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу, проводится вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением некротизированной ткани хирургическим и (или) щадящим методом с использованием ферментативной мази «Ируксол», салфеток «Дальцекс – трипсин».

Кожа требует самого пристального внимания, т.к. она больше, чем у здорового человека, нуждается в чистоте. Лежачего пациента необходимо обтирать влажным полотенцем с последующим вытиранием насухо. Лучше смочить полотенце лосьоном для тела, разбавленным водой.

Волосы моют не реже 1 раза в неделю, расчёсывать их нужно ежедневно. Ногти на руках и ногах подстригают по мере отрастания.

Профилактика пневмонии. У лежачих пациентов – это частое осложнение, возникающее из-за длительного пребывания в одном положении и нарушения нормального дыхания и вентиляции лёгких. Для профилактики данного осложнения необходимо:

• чаще сажать пациента, поворачивать его с боку на бок;

• проводить массаж грудной клетки, включающий в себя переворачивание пациента на живот и лёгкое постукивание снизу вверх по всей поверхности спины;

• проводить дыхательную гимнастику;

• приобрести надувную подушку, чтобы пациент надувал её – это хорошая тренировка лёгких;

• чаще проветривать помещение, не переохлаждая больного.

Глаза и полость рта тоже нуждаются в уходе:

При наличии выделений, склеивающих ресницы и веки, появляющихся при конъюктивитах, ватным тампоном, смоченным 2% р-ром борной кислоты размягчают и удаляют образовавшиеся корочки, а затем промывают конъюктивальную полость кипячёной водой или физиологическим раствором

• ежедневно промывайте глаза настоями ромашки, шалфея или чайной заваркой, используя пипетку или ватный шарик;

• ежедневно протирайте язык, дёсны и зубы слабым раствором марганцовки или фурацилина, ромашки, шалфея;

• для профилактики стоматита – полоскать полость рта после каждого приёма пищи;

• если пациент может, пусть чистит зубы мягкой зубной щёткой.

Стул необходимо регулировать. Если у пациента запоры, используйте слабительные ЛС и клизмы. Если запор длительный (больше 5-6 дней) и не помогает даже клизма, необходимо проконсультироваться с врачом, также как и в ситуации, если больной не мочится больше суток.

Боль – один из самых распространённых симптомов заболеваний и одна из основных причин обращения за медицинской помощью.

Боль – своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей. Это серьёзная проблема для человека, препятствие для обычной деятельности и профессиональных занятий.

Боль – это живое представление о боли.

Сделай усилие, измени его,

Отодвинь от себя, не жалуйся, -

И боль исчезнет!

Марк Аврелий

Болевой синдром определён ВОЗ в качестве одной из первоочередных задач научных исследований в области сестринского дела и его развития.

Международная ассоциация по исследованию боли (1979г.)

Боль – одна из главных причин обращения за помощью

Боль – сигнал предупреждения опасности для здоровья и жизни

Боль – биологический механизм защиты

Боль – включает объективный и субъективный компоненты

Боль – симптом многих заболеваний и действий внешних повреждающих факторов

Боль, которую испытывает человек, не имеет объективных методов

Реакция наболь

измерения

Р

Реакция на боль – это физиологические и поведенческие изменения в организме в ответ на её восприятие.

Физиологические реакции:

Синтезируемые или освобождающиеся в результате повреждения тканей особые вещества – алгогены – стимулируют активность болевых нервных окончаний. К алгогенам, или веществам, вызывающим чувство боли, относят кинины (брадикинин), гистамин, ацетилхолин, адреналин и норадреналин в низких концентрациях, ряд простогландинов.

Болевые нервные окончания расположены в организме неравномерно. Они опутывают весь кожный покров, их много в оболочках внутренних полостей (плевральной, брюшной, полости черепа), в полых и паренхиматозных органах. Некоторые ткани, например, роговица, снабжены только волокнами данного типа. В меньшем количестве они присутствуют в мышцах, сухожилиях, эндотелии сосудов. Болевой иннервации совершенно нет в мозговой ткани и в хрусталике глаза.

Поведенческие реакции – фазы переживания боли:

• фаза ожидания - предшествует боли, пациент знает, что боль должна наступить (например, перед инъекцией). Роль м/с – успокоить пациента, уменьшить его тревожность;

• фаза ощущения – возникает при наличии боли. Зависит от болевого порога. Люди с низкой толерантностью ощущают слабую боль, высокой – воспринимают только сильную боль. Понять, какую боль может переживать пациент, м/с помогает знание характера заболевания;

• фаза последствий – наступает при исчезновении боли. Роль м/с – предвидеть последствия, оказать должное внимание.

Факторы, влияющие на ощущение боли:

• индивидуальные особенности человека – интраверт испытывает более сильную боль, чем экстраверт, но жалоб предъявляет меньше;

• состояние тревоги, страха, депрессии – усиливают болевые ощущения;

• внушение - облегчает страдание;

• болевой порог и интервал болевой переносимости.

Болевой порог – первое, очень слабое чувство боли от физического воздействия. Переносимость боли – самое сильное болевое воздействие, которое выдерживает человек. Интервал болевой переносимости – промежуток между этими двумя величинами.

Выделяют следующие типы людей по восприятию боли:

• принцесса на горошине – низкие порог и интервал болевой переносимости. Это люди с «тонкой кожей», обострённо воспринимают боль и не способны её терпеть. Процедурный и манипуляционный кабинеты для них – место испытания (с физиологией не поспоришь).

• Русалочка – низкий порог и высокий интервал болевой переносимости. Человек этого типа крайне чувствителен к боли, но мужественно переносит страдания.

• Спящая красавица – высокий порог и низкий интервал болевой переносимости. Эти люди не замечают слабую боль, но резерва терпения у таких людей нет, при усилении доли следует бурная реакция.

• Стойкий оловянный солдатик – высокие порог и интервал болевой переносимости. Человек не испытывает страха перед болью, демонстрирует своё равнодушие к физическим страданиям (нет проблем перед болезненной манипуляцией – венепункцией, перевязкой).

Причины болевых ощущений

Физические

Механическая травма, температурные воздействия, высокая доза солнечной радиации, электрический ток

Химические

Попадание на кожу и слизистые оболочки кислот, щелочей, окислителей

Биологические

Высокая концентрация биологически активных веществ (кининов, гистамина,

серотонина)

Понятие «суммарная боль» включает различные вредные факторы: физические, психические, духовные, социально – бытовые, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли.

Различают острую и хроническую боль.

Характерные признаки боли

Острая боль	Хроническая боль
Часто возникает внезапно. Относительно короткая по продолжительности. Обычно локализована. Картину боли определяют субъективными и объективными методами исследования: тахикардия, тахипноэ, гипертензия, кожа бледная и влажная, тревожный взгляд, локальный гипертонус мышц. При отсутствии купирования боли : -потеря аппетита, тошнота; -тревожность, раздражительность; -бессоница	Начало незаметное. Длительность более 6 месяцев (может сохраняться и после заживления раны). Локализована в меньшей степени. Отсутствие объективных признаков. Изменения индивидуальных качеств: появление тревоги, безнадёжности; депрессия; раздражительность; дефицит самоухода; новое качество жизни

Виды боли

Боль	Характеристика
Поверхностная (кожная)	Результат воздействия на кожу, краткая, чёткая локализация (укол иглой, порез, трещина)
Висцеральная (внутренних органов)	Боль, исходящая из внутренних органов (при стенокардии – сжимающего характера, язве желудка – жгучего)
Глубокая	Повреждение мышечной и костной ткани
Соматическая	Боль, исходящая из различных участков тела, кроме внутренних органов
Иррадиирующая – чувство боли простирается от места её образования до другой части тела	Боль передаётся в область, удалённую от патологического очага (при остром инфаркте миокарда – в левую руку, левое плечо, челюсть, шею; при наличии камней в почках – в паховую область
Фантомная	Ощущение интенсивной боли покалывающего характера в отсутствующих конечностях
Невралгия	Острая, интенсивная боль по ходу нерва
Артралгия	Боль в одном или нескольких суставах
Каузалгия	Приступообразная, интенсивная, жгучая боль в результате повреждения периферического нерва
Ишиалгия	Боль по ходу седалищного нерва
Психологическая	Реальная для человека при отсутствии видимых раздражителей

Bonica разделил боль на:

1.полезную – острая боль является сигналом защиты для организма;

2.бесполезную (с точки зрения биологической защиты) – хроническая 3.боль – источник боли в организме уже известен;

4.опасную (или потенциальную) – боль не несёт никакой полезной информации и может способствовать развитию серьёзных патологических реакций, которые могут привести к смерти (кардиогенный, травматический шок).