Практическое занятие. Заболевания органов кроветворения.

Острые и хронические лейкозы (гемобластозы).

Кровь является внутренней средой организма, которой принадлежит огромная роль в его жизнедеятельности. Общее количество крови составляет 4,5 – 5,0 литра. Кровь здорового человека состоит на 55% из жидкой части – плазмы, и на 45% представлена различными форменными элементами.

Кроветворение представляет собой серию клеточных дифференцировок, которые приводят к рождению зрелых клеток периферической крови.

Экспериментально подтверждено существование полипотентной клетки – родоначальницы для всех ростков кроветворения. Это стволовые клетки, которые способны к дифференцировке по всем рядам кроветворения (т. е. превращению клеток вплоть до зрелых, поступающих в периферическую кровь.)

Следующие клетки – пролиферирующие (делящиеся). Это молодые клетки – предшественники миелопоэза и лимфопоэза.

Следующая стадия – морфологически различимые под микроскопом клетки. Из них образуется класс созревающих клеток.

И, наконец, зрелые клетки. Все эти процессы происходят в костном мозге, откуда зрелые клетки поступают в кровь.

Гемобластозы – это опухолевые заболевания системы крови.

Могут быть костномозговые (лейкозы) и вне костномозговые (лимфомы, лимфогранулематоз).

Лейкоз – это гемобластоз, при котором происходит бесконтрольное накопление опухолевых клеток крови в костном мозге, периферической крови и различных внутренних органах.

Замещение костного мозга опухолевыми клетками нарушает его способность производить необходимое число здоровых клеток крови. В результате развивается нехватка красных клеток крови - эритроцитов, белых клеток крови - лейкоцитов и клеток крови, ответственных за свертывание крови – тромбоцитов.

Лейкозы делятся на острые и хронические (разница в субстрате: при острых лейкозах основная структура заболевания представлена бластами - предшественниками нормальных клеток, а при хронических - опухолевые клетки состоят преимущественно из зрелых элементов - гранулоцитов).

Термины «острый» и «хронический» условны и характеризуют природу заболевания, а не интенсивность его течения. Острый лейкоз никогда не перейдет в хронический, а хронический в острый.

Острые лейкозы. В зависимости от морфологии и цитохимических показателей клеток в группе острых лейкозов выделяют:

1. Острый лимфобластный лейкоз.

2. Острый не лимфобластный лейкоз (миелобластный, монобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, эритромиелоз, не дифференцированный лейкоз).

Этиология.

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические препараты - хлорамфеникол (левомицетин), сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, букарбан, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты, левомицетин.

3. Иммунные воздействия.

4. Инфекционная теория.

5. Фактор наследственности.

Патогенез.

Выделяют две стадии: моно- и поликлоновую. Клон – потомство одной клетки.

В моноклоновую стадию идёт продуцирование одной клеткой, заселение в кроветворном органе, далее поликлоновая фаза, когда присоединяется размножение другой клетки, происходит угнетение нормального кроветворения, заселение клеток во многих органах и размножение независимо от основного кроветворного органа. При этом в больших количествах образуются бластные клетки, выбрасываются в кровь и погибают в ней. Идёт мощная интоксикация продуктами их жизнедеятельности.

Клиника. В зависимости от угнетения кроветворения симптомы могут проявляться по-разному. Можно выделить 4 синдрома:

1. Анемический синдром – обусловлен угнетением эритроидного ростка, проявляется слабостью, головокружением, болями в области сердца, одышкой. Объективно отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза, кровотечений и прочее.

2. Интоксикационный – обусловлен распадом опухолевых клеток внутри сосудов, начинается выход мочевой кислоты и гистамина, клинически – симуляция гриппа, ОРЗ и т. д.

3. Геморрагический синдром - обусловлен угнетением тромборостка опухолевым субстратом, выражен повышенной кровоточивостью и возможностью кровоизлияний и кровопотери; встречается практически у всех больных. Обычно наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагия на коже и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В терминальной стадии на месте кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишечника появляются язвенно-некротические изменения. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном лейкозе.

4. Гиперпластический синдром, характеризуется значительным ростом селезёнки, печени, л/у, появлением на коже и в органах лейкемидов – пятен, возвышающихся над уровнем кожи различного цвета, состоящих из бластных клеток.

В течение острого лейкоза выделяется несколько стадий:

• начальная;

• развернутая;

• ремиссия (полная или неполная);

• рецидив;

• терминальная.

Начальная стадия острого лейкоза диагностируется чаще всего тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза. Биохимические показатели крови могут быть в норме, могут слегка варьировать. Так же может отмечаться легкая слабость, обостряются имевшиеся ранее хронические заболевания, активизируется вирус герпеса, другие бактериальные и вирусные инфекции.

Первая атака характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом в костном мозге.

Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических и гематологических проявлений заболевания. Развернутый период острого лейкоза с ярко выраженными клиническими и гематологическими проявлениями, который состоит из обострений и ремиссий и заканчивается либо полной ремиссией (излечением), либо переходом в терминальную стадию. Основным критерием для установления ремиссии служит отсутствие бластных клеток в периферической крови. Излечением называют полную клинико-гематологическую ремиссию в течение 5 и более лет.

Ремиссия может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в крови. Состав периферической крови близок к норме. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным.

Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий. Рецидивом считается появление более 25% бластных клеток в пунктате костного мозга или внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезёнки).

Нейролейкемия – осложнение острого лейкоза, при котором происходит попадание бластных клеток в спинномозговую жидкость. Субъективно: головная боль, тошнота, рвота.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется резистентностью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов. Характеризуется отсутствием действия используемых в лечении цитостатиков, полным угнетением системы кроветворения. Летальность в этой стадии крайне велика.