Встановив:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(короткий виклад обставин кримінального правопорушення, у зв’язку з яким подається клопотання)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(правова кваліфікація кримінального правопорушення із зазначенням статті (частини статті) закону

України про кримінальну відповідальність)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(виклад обставин, що дають підстави підозрювати особу у вчиненні кримінального правопорушення, і посилання на обставини)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(причини, у зв’язку з якими потрібно тимчасово обмежити у користуванні спеціальним правом, вид спеціального права)

У вчиненні кримінального правопорушення підозрюється _____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові; число, місяць, рік народження; місце народження; громадянство;

освіта; професія; місце роботи; сімейний стан; судимість; місце проживання)

На підставі викладеного, з метою__________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________, (вказати мету тимчасового обмеження, передбачену ч.1 ст. 148 КПК України)

керуючись вимогами ст. ст. 131, 132, 148, 150 КПК України,

ПРОШУ:

Тимчасово обмежити підозрюваного ______________________________

____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по-батькові, дата народження)

у користуванні спеціальним правом _____________________________________

____________________________________________________________________

(вид спеціального права, яке підлягає тимчасовому обмеженню)

на строк ____________________________________________________________.

Додатки: 1. ___________________________________________ на __арк.

(копії матеріалів, якими обґрунтовуються доводи клопотання)

2. ___________________________________________ на __арк.

(документи, які підтверджують надання підозрюваному копій

клопотання та матеріалів, що обґрунтовують клопотання)

3. Перелік свідків, яких необхідно допитати під час розгляду клопотання.

4. Витяг з Єдиного реєстру досудових розслідувань за № _____ від «___» ________ 20 __ року.

Слідчий_________________________________________________________ (посада, найменування органу, підпис, прізвище, ініціали)

«ПОГОДЖЕНО»

Прокурор________________________________________________________ (посада, найменування органу, підпис, прізвище, ініціали)

«___»________20 ___ року

Копію клопотання та доданих до нього

матеріалів на _______ арк. отримав: ______________ _______________

(підпис) (прізвище, ініціали підозрюваного)

«___»________20 ___ року

«___» год. «___» хв.

Слідчому судді_____________________

__________________________________

(назва місцевого суду)

__________________________________

К Л О П О Т А Н Н Я