Правила проведения иммунологического обследования

В последние десятилетия в связи с ростом возможностей лабораторной оценки состояния иммунной системы и отдельных ее звеньев в клинике в иммунодиагностике заболеваний стали широко применяться иммунологические методы исследования. В настоящее время еще не созданы окончательно стандартные подходы и алгоритм исследований иммунной системы и нет однозначной трактовки лабораторно-диагностических показателей иммунной системы. Тем не менее, определение иммунного статуса на практике становится почти универсальным диагностическим подходом. Накопленный к настоящему времени клинический опыт применения методов оценки иммунного статуса позволяет в некоторой степени выделить наиболее важные правила проведения иммунологического обследования:

• Иммунологические методы исследования должны назначаться только по показаниям (выше были рассмотрены три группы показаний). Кроме того, необходимо учитывать, что методы иммунодиагностики являются дорогостоящими, сложными в стандартизации методами, требующими специального оборудования и реактивов.

• Иммунологическое обследование должно быть комплексным. Оценка 1-2 показателей иммунного статуса менее информативна, чем комплексный анализ иммунограммы.

• Набор необходимых иммунологических тестов, как правило, должен подбираться как для каждой нозологической единицы, так и индивидуально для конкретного пациента. Предполагаемый патогенез заболевания и стадии его развития могут повлиять на выбор тестов для иммунодиагностики.

• Оценка иммунограммы должна обязательно проводиться с учетом клинической картины заболевания у данного пациента.

• Иммунологическое обследование должно проводиться не менее 2-3 раз с интервалом в 7-14 дней. Анализ иммунограммы в динамике является более информативным как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократное исследование иммунного статуса.

• Расшифровку иммунограммы необходимо начинать с анализа лейкограммы, которая может дать достаточно большую информацию о состоянии иммунологической реактивности в целом.

• Для оценки иммунограммы нужно учитывать прежде всего наиболее выраженные сдвиги показателей.

• В подавляющем большинстве случаев параметры иммунограммы могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза или прогнозирования течения заболевания.

• Заключение о состоянии иммунной системы пациента дается только после его иммунологического обследования во время ремиссии заболевания.

Иммунологические исследования, проводимые при различных заболеваниях, не являются стандартными, кроме того, комплекс общепринятых тестов первого и второго уровня в каждом конкретном случае и у каждого индивидуума будут отличаться. Так, например, оценка факторов местного иммунитета наиболее значима при заболеваниях бронхолегочного аппарата и урогенитального тракта. В этом случае анализ этих параметров более информативен, чем показатели системного иммунитета.

При оценке иммунного статуса по отношению к конкретному заболеванию, применяются не только общие тесты (включая лейкоцитарную формулу), но прежде всего исследуется состояние определяющего иммунитет звена, например, при туберкулезе – активность Т-клеточного звена с помощью пробы Манту или реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии антигена.

При дифтерии, где выражен антитоксический иммунитет, достаточно определения в сыворотке крови специфических антител, а исследование иммуноглобулинов M, G, A или определение бластной трансформации В-лимфоцитов, выяснение содержания антигенспецифических лимфоцитов практически ничего не добавляют.

При выборе методов исследования необходимо помнить о предполагаемом патогенезе заболевания. Например, при аутоиммунных заболеваниях для подтверждения диагноза может применяться иммунофлуоресцентный метод с антигенами пораженных органов для обнаружения аутоантител. Кроме того, например, при аутоиммунном тиреоидите, в патогенезе которого важную роль играют аутоантитела, цитотоксическое действие могут оказывать и лимфоциты, поэтому в этом случае целесообразно назначение реакций по типу ГЗТ, т.е. РТМЛ и РБТЛ.

В диагностике ревматоидного артрита важную роль играет определение аутоантител против синовиальных оболочек суставных тканей; в то же время РБТЛ и РТМЛ подтверждают лимфоцитарную инфильтрацию в синовиальной ткани.

Системная красная волчанка вызывается антителами, но направленными не против определенного органа, а против ДНК ядер клеток. Образующиеся иммунные комплексы циркулируют в крови, откладываясь на эндотелии сосудов, в синовиальных оболочках и на клеточных мембранах паренхиматозных органов. Поэтому при этом заболевании целесообразно назначение иммуноферментного анализа для определения концентрации ЦИК.

При вторичных иммунодефицитах важно определить, какие звенья врожденного и адаптивного иммунитета (Т-система, В-система, комплемент или фагоцитоз) функционально неполноценны. Для этого необходимо изучение параметров фагоцитарной системы, а также количественных и функциональных показателей Т- и В-звеньев адаптивного иммунитета, в частности, проводится определение субпопуляций CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов и их соотношения CD4⁺/CD8⁺, которое носит название иммунорегуляторного индекса (ИРИ).

Иммунорегуляторный индекс раньше было принято трактовать как соотношение субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, так как все CD4⁺ Т-лимфоциты однозначно считались Т-хелперами, а субпопуляции CD8⁺ Т-лимфоцитов приписывали главным образом функции супрессорных и киллерных клеток. Считалось, что CD8⁺ Т-супрессоры подавляют антигенспецифический ответ как клеточного, так и гуморального типа за счет ингибирования функций Т-хелперов.

В настоящее время установлено, что, в связи с открытием сложной системы регуляторных взаимодействий между клетками в процессе адаптивного иммунного ответа, трактовка ИРИ представляется сложной и неоднозначной. Величина этого показателя более или менее адекватно характеризует, по-видимому лишь степень гибели CD4⁺ Т-клеток при СПИДе. Это обусловлено по крайней мере двумя причинами. Во-первых, установлено, что клетки одной и той же CD4⁺-субпопуляции одновременно могут выполнять функции хелперов и супрессоров по отношению к разным типам адаптивного иммунного ответа. Так, CD4⁺Тх1, продуцируя ИЛ-2 и IFN-γ, стимулируют дифференцировку CD8⁺ ЦТЛ и развитие фагоцитарного типа иммунного ответа. Однако с помощью этих же цитокинов они оказывают супрессорное действие на образование Тх2 и их функции. Аналогичным образом Тх2, стимулируя синтез цитофильных антител и секреторного IgA, с помощью ИЛ-10 и ИЛ-4 супрессируют дифференцировку и основные функции макрофагов и Тх1.

Во-вторых, открытие истинно супрессорной субпопуляции CD4⁺25⁺FoxP3⁺ регуляторных Т-лимфоцитов, участвующих как в механизмах толерантности, так и в регуляции адаптивного иммунного ответа, также свидетельствует о трудности адекватной интерпретации значений ИРИ у больных с различными видами иммунопатологии.

Необходимо также помнить, что в конкретной ситуации эффект деятельности субпопуляций Т-лимфоцитов определяется не общим количеством CD4⁺ и CD8⁺ Т-клеток в периферической крови, а только количеством антигенспецифических Т-лимфоцитов, непосредственно участвующих в том или ином иммунологическом процессе. Кроме того, снижение числа CD4⁺ или CD8⁺ Т-клеток в крови может объясняться концентрацией их в очагах реакции. Количественное соотношение основных субпопуляций лимфоцитов также может не отражать их реального участия в иммунологических процессах из-за возможности различного функционального состояния этих клеток, в частности, их рецепторного аппарата.

В определенных ситуациях у отдельных больных может оказаться необходимым изучение системы комплемента, определение продукции и рецепции цитокинов, в том числе интерферонов, а также изучение состояния таких факторов неспецифической защиты, как лизоцим и другие. Следует, однако, помнить, что интерпретация полученных данных может оказаться сложной и неоднозначной.