42. Холероген, структура, механизм действия.

Главный фактор патогенности – экзотоксин холероген (СТХ АВ), который и обусловливает патогенез этой болезни. Молекула холерогена состоит из двух фрагментов – А и В. Фрагмент А состоит из двух пептидов – А₁ и А₂, он обладает специфическим свойством холерного токсина и наделяет его качествами суперантигена. Фрагмент В состоит из 5 одинаковых субъединиц. Он выполняет две функции: 1) распознаёт рецептор (моносиалоганглиозид) энтероцита и связывается с ним; 2) формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А. Пептид А₂ служит для связывания фрагментов А и В. Собственно токсическую функцию выполняет пептид А₁ (АДФ-рибозилтрансфераза). Для обнаружения способности V.cholerae продуцировать холероген можно использовать различные методы: 1) биологическая проба на кроликах; 2) непосредственное обнаружение холерогена с помощью ПЦР, ИФМ или реакции пассивного иммунного гемолиза.

43. Патогенез холеры, клинические формы заболевания

Существует две формы холеры: типичная (легкая, средняя, тяжелая форма, зависящая от степени дегидратации) и атипичная (стертая, молниеносная, сухая форма). При холере, вызванной вибрионами El-Tor и O139 Bengal, преобладают, большей частью, средней тяжести, легкие и стертые формы болезни.

Типичная холера начинается остро, внезапно - у больных ночью или утром возникают повторные позывы на дефекацию без болей в животе, сопровождающиеся чувством переполнения в животе. Стул быстро теряет каловый характер, становится обильным, приобретает водянистый вид, иногда окрашен желчью и содержит плавающие хлопья. В последующем стул становится цвета рисового отвара с запахом рыбы или сырого картофеля.

Легкая форма болезни характеризуется относительно нечастой дефекацией - от 3 до 10 раз в сутки, сопровождается умеренно выраженной жаждой и мышечной слабостью. У больного при этом нормальная температура тела, небольшая сухость языка, незначительная тахикардия. Физико-химические свойства крови без изменений. При своевременном лечении диарея прекращается через 1-2 дня, после чего наступает клиническое выздоровление больного.

Для средней формы болезни характерно от 15 до 20 дефекаций в сутки, при этом может возникать обильная рвота. Становятся более выраженными клинические признаки дегидратации: жажда, не купируемая приемом воды, резкая мышечная слабость, тонические судороги мышц, уменьшение мочеотделения. У больного наблюдается сухость слизистых оболочек и кожи, снижение звучности голоса, подчеркивание черт лица, тахикардия в сочетании с умеренной гипотонией. Передняя брюшная стенка западает, кожная складка на животе расправляется не больше 1 секунды. Повышается незначительно относительная плотность крови - до 1,029 (норма 1,026), увеличиваются показатели гематокрита - 0,51..0,54 (норма 0,4..0,5), повышается плотность мочи. При своевременном лечении выздоровление таких больных наблюдается на 2-3 день.

При тяжелой форме холеры у больного наблюдается многократный обильный водянистый стул и неукротимая рвота "фонтаном", что приводит за короткое время к потере 7-9% массы тела. Состояние больного резко ухудшается - наблюдается выраженная мышечная и психическая слабость, некупируемая жажда, продолжительные тонические судороги мышц. У больного наблюдается сухость слизистых оболочек и кожи, затруднено смыкание губ и век, западают глазные яблоки, кожная складка на животе расправляется более 1 секунды, на пальцах кисти кожа собирается в складки. Температура тела нормальная или пониженная, гипотония, выраженная олигоурия. Плотность крови повышается до 1,030..1,035, показатели гематокрита - 0,55..0,65, наблюдается повышение гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов. Наблюдается гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, увеличение в крови лактата и азотистых метаболитов. Плотность мочи повышена. ЭКГ регистрирует признаки миокардиодистрофии.

Если такой больной не получает своевременной адекватной помощи, то холера прогрессирует и развивается IV степень дегидратации - дефицит жидкости составляет более 10% массы тела, развивается декомпенсированный дегидратационный шок.

Наиболее подвержены тяжелой форме холеры дети возрастом до 4 лет.

При особо тяжелых (молниеносных) случаях заболевания дегидратационный шок может развиться в течение первых 12 часов. При этом у больных на ряду с вышеуказанными признаками наблюдаются диффузный кожный цианоз, температура кожи снижается до 34 градусов, пульс нитевидный, частый, АД не определяется, дыхание частое поверхностное, мочеотделение отсутствует, выделение испражнений и рвотных масс прекращается, что служит неблагоприятным прогнозом. У таких больных плотность крови составляет 1,038..1,050, гематокрит - 0,6..0,7, высокое содержание в крови лактата и азотистых метаболитов. В этой стадии болезни при оказании адекватной помощи выживает только каждый пятый.

К атипичной форме относится сухая холера, которая протекает с быстро нарастающими признаками гиповолемического шока (артериальная гипотония, анурия, цианоз, судороги, энцефалопатия), приводящими к гибели больных еще до появления водянистой диареи и рвоты.

Стертая и субклиническая форма холеры распознается в процессе специфического обследования лиц в очагах инфекции или по эпидемиологическим показаниям.