1.10. Синдром слабості синусового вузла

В основі синдрому слабості синусового вузла (СССВ) лежить зниження функції

автоматизму СА-вузла, яке виникає лід впливом ряду пато­

логічних факторів (гострий Інфаркт міокарда, міокардити, хронічна ІХС,

кардіоміопатІІ та ін.). Вони приводять до розвитку ішемії, дист­рофії, некрозу

чи фіброзу в ділянці СА-вузла. СССВ може виникнути в результаті

гормонально-обмінних порушень, а також після купірування приступу

пароксизмальноі тахікардії чи мерехтливої аритмії.

Основним проявом СССВ є стійка синусова брадикардія (менше 60 за 1 хв.).

Характерно, що при пробі з дозованим фізичним наванта­женням чи після введення

атропіну відсутнє адекватне почастішання серцевих скорочень. В результаті

значного зниження функції автома­тизму основного водія ритму СА-вузла

створюються умови для періодичної заміни синусового ритму на ритми із центрів

автоматизму II та III порядку. При цьому виникають різні несинусові ектопічні

ритми (із АВ-з'єднання, миготіння 1 тріпотіння передсердь і т.д.). Нерідко при

СССВ виникають також порушення проведення електричного імпульсу Із СА-вузла до

передсердь - так звана синоатріальна блокада. Нарешті характерним для хворих з

СССВ є чергування періодів вираженої брадикардії і тахікардії (так званий

синдром брадикардії-тахікардії) у вигляді періодичної появи на фоні рідкого

синусового ритму при­ступів ектопічної тахікардії, мигтіння чи тріпотіння

передсердь.

Хворі, у яких констатують цей синдром, можуть скаржитись на слабість,

головокружіння, серцебиття і "перебої" в серці, рідше відмічаються приступи

втрати свідомості (синдром Морганьі-Едем-Сто­кса).

Функціональні тести в діагностиці СССВ

1. Атропіновий тест. Визначається частота серцевих скорочень до введення

атропіну. Атропін вводиться в/венно струменево 0,025 мг на 1 кг ваги. Під час

введення атропіну та кожні 10 хв. реєструється ЕКГ до максимальної частоти 1

скорочення Інтервалу Р-Р. Якщо частота не досягає 90 за 1 хв., з'явиться

синоатрикулярна блокада або атріовентрикуляриий ритм, треба передбачити СССВ.

Чутливість тесту 70%.

2. Проба з ізупрелом (Ізопреналіном). Ізупрел вводиться в/в струме­нево до 5 мг

1 оцінюється як тест з атропіном. Чутливість тесту 65%.

3. Медикаментозна 1 вегетативна блокада. Вводиться в/в струменево обзидан 0,2

мг на 1 кг ваги. Через 10 хв. вводиться атропін 0,04 мг на 1 кг ваги.

Реєструється ЕКГ під час введення медикаментів 1 кожні 10 хв. Максимальний

синусовий ритм після введення атропіну вважається істинним ритмом СВ. Ця проба

дозволяє виявити дисфункцію СВ у хворих, в яких показники досліджень були в

межах норми. У нормі ЧСС після медикаментозної денерваціі рівна 118 +_ 0,57 х

вік. До 45 років норма +_ 14%, після 45 років +_ 18%.

4. Масаж каротидного синуса почергово: спочатку зліва, потім справа. Записуємо

одночасно ЕКГ. Діагноз СССВ виставляємо, коли під час масажу синусовий ритм

затримується на 3 сек. або сповільнюється

на 30% від вихідної частоти. Чутливість 30%.

5. Моніторне ЕКГ - спостереження по Холтеру протягом 24 годин. Специфічність

проби 100%.

6. Визначення часу відновлення функції СВ (ЧВФСВ) після черезстра-вохідної

електростимуляції лівого передсердя.

На наявність СССВ вказує тривалість післястимуляційної паузи більше 1400

мілісекунд.

Для диференціального діагнозу між порушенням функції вагосим-патичноТ нервової

системи 1 дисфункції СВ застосовується медикамен­тозна вегетативна блокада

(атропіновйй та обзидановий тести). Вказані медикаменти усувають вплив нервової

системи на СВ і ЧВРСВ нор­малізується. Специфічність тесту - 90%, чутливість-

60%.

Невідкладна допомога

а) Необхідність надання невідкладної допомоги у хворих з СССВ виникає при

наявності синдрому Морганьї-Едем-Стокса, а також коли ЧСС менше 40 в хвилину.

1. Непрямий масаж серця.

2. Атропін сульфат 0,1% 0,5-1 мл в/в струменево (добова доза 4 мл).

3. Алупент 0,005% 0,5-1 мл або ефедрин 5% 0,5 мл в 500 мл 0,9% розчину хлориду

натрію в/в з швидкістю 10-15 крапель за 1 хв. ЧСС підтримують на рівні 60-70 за

1 хв. Ізулрел 0,02% 1 мл в 100 мл 5% розчину глюкози в/в крапельно. Ізадрин

0,005 мг сублінгвально, через кожні 3-4 год. Якщо. немає суттєвого ефекту від

медикаментозної терапії, продовжуються приступи-втрати свідомості чи

розвивається кардіогенний шок, то слід розпочати електричну стимуляцію серця.

Для купірування тахікардія препаратами вибору є:

б) Аймалін (гілуритмал). Звичайна доза 2,5% 2 мл розчину в 10 мл 0,9% хлориду

натрію за 3-5 хв. Добова доза б мл.Ритмодан (ритмілен, дізогіірамід). Ампули по

5 мл (50 мг) вводять 300 мг на 0,9% розчині хлориду натрію в/в крапельно. На

добу до 800 мг. Пропранолол (обзидан). Ампули по 1 та 5 мл 0,1% розчин (1 та 5

мг). Вводять до 10 мг Із швидкістю 1 мг за 1 хв. Дифенін - табл. по 0,117,

найменше пригнічує СВ. Аллапинін - табл. по 0,025. Призначають по 1 табл. кожні

6-8 год., під постійним ЕКГ контролем. Його вплив на функцію синусового вузла

незначно виражений.

Побічні дії цих препаратів частково подібні в здатності знижувати артеріальний

тиск, погіршувати передсердно-шлуночкову І внутрішньошлуночкову провідність, їх

введення при вихідних пору­шеннях провідності допустимо, але повинно бути

обережним, сповільненим, під контролем ЕКГ (карліоскопія). При гіпотонії їх

поєднують з мезатоном 1% 0,2-0,5 мл.

в) При лікуванні синдрому "бради-тахі-кардії" (лікування бради­кардії див.вище)

протипоказані бета-адреноблокатори, новокаінамід, серцеві глікозиди, а також

ЕІТ через можливість розвитку асистолії. Застосування хінідину, верапамілу,

етмозину вимагає особливої обе­

режності.

Кожний антиаритмічний препарат має свої суттєві особливості, які вимагають при

різних видах аритмій віддавати перевагу одним І обмежувати застосування інших.

Підбір антиаритмічного препарату І оцінка його дії повинні проводитися в

умовах, які дозволяють вико­ристовувати транс-стравохідну стимуляцію

передсердь.

г) імплантація постійного електрокардіостимулятора (ПЕКС) показана при

наявності різкої брадикардії, зумовленої, як правило, повною

атріовентрикулярною блокадою, хоч одного приступу Морганьї-Едем-Стокса,

хронічній недостатності кровообігу, а також при деяких фор­мах тахікардії, яка

не піддається медикаментозній терапії.

Електрокардіостимулятор складається із джерела живлення, системи управління 1

електродів, які вживляють в міокард або проводять в порожнину шлуночка серця

через вени грудей і шиї. Електро­кардіостимулятор Імплантують під шкіру живота

або грудей. Після Імплантації хворий повинен слідкувати за пульсом (його

частота стає постійною в межах 60-80 ударів за 1 хв.). Необхідно навчити

хворого методиці самоконтролю стимуляції, яка зводиться до підрахунку частоти

серцевих скорочень 1 частоти Імпульсів стимулятора І співставлення цих величин.

Періодично перевіряють стан електро­кардіостимулятора, при виснаженні джерела

живлення його заміняють.