5.6. Кетоацидотична кома

Кетоацидотична кома (діабетична, гіперкетонемічна) - небезпечне ускладення

цукрового діабету, яке виникає внаслідок абсолютної або відносної інсулінової

недостатності і різкого зниження засвоєння глю­кози тканинами організму.

Розвивається поступово від 12 годин до З діб. Хворий в супорозному стані або

свідомість відсутня. Шкіра суха, холодна, тургор знижений, губи сухі,

потріскані, покриті кірками, деколи ціанотичні. Гіпотонія очних яблук, зіниці

розширені, реакція на світло в'яла, арефлексія. Запах ацетону в повітрі, що

видихає хворий. Глибоке, рідке, шумне дихання Кусмауля. Язик малиновий, сухий;

з відбитками зубів, обкладений. Пульс частий, слабого напов-нення.Артеріальний

тиск знижений, тахікардія, шлуночкова екстраси­столія, мерехтлива аритмія. Болі

в животі.

В залежності від переважання тих або інших симптомів розрізняють такі варіанти

кетоацидотичної коми:

1. серцево-судинний;

2. шлунково-кишковий;

3. нирковий;

4. енцефалопатичний.

Кров: гіперглікемія (н. -6,6 ммоль/л), гіперазотемія (н. - 14,28-28,56

ммоль/л), гіперліпідемія (н. - 3400-6000 г/л), піруватемія (н. - 0,07-0,14

ммоль/л), лактацидемія (н. - 0,4-1,4 ммоль/л), гіперхолестеринемія (н. -

3,9-5,2 ммоль/л), кетонемія (н. - 1,72 ммоль/л), протеінемія (н. - 60-80 г/л),

гіпонатріємія (й. - 138-148 ммоль/л), гіпокаліємія (н. - 3,8-5,2ммоль/л),

зниження лужного резерву крові (н. - до 75 о6.% С02), підвищення осмолярності

крові (н. • 285-295 ммоль/л).

Сеча: глюкозурія, ацетоиурія, альбумінурія, мікрогематурія, (н.ер. до 1-3 в

п/з), лейкоцитурія (н.лейк. 2-3 в п/з), циліндрурія.

Невідкладна допомога

1. Інсулінотерапія (інсулін короткої дії). Початкова доза інсуліну залежить від

віку хворого, тривалості коматозного стану, вираженості кетоацидозу, рівня

гіперглікемії, величини попередньої дози І наяв­ності супутник захворювань. При

введенні великих доз інсуліну вини­кає небезпека розвитку пізньої гіпоглікемії,

гіпоосмолярності, набряку мозку і гіперлактацидемії. При призначенні малих доз

інсуліну рівень глікемії знижується поступово, що значно зменшує ризик пізньої

гіпоглікемії, гіпоосмолярності і набряку мозку. Часте (кожної години) в/м'язеве

введення Інсуліну забезпечує більш швидку і рівномірну адсорбцію інсуліну.

Швидше досягається високий і стабільний рівень інсуліну в крові. Зменшується

можливість виникнення пізньої

гіпоглікемії.

Отже, використовують:

1. а) режим малих доз: 18-20 ОД інсуліну внутрішньовенне, потім по 6-8 ОД на

годину в/м'язево або в/венно крапельна або в/венно крапельно 0,1 ОД на 1 кг

маси тіла в годину до зниження цукру до 14-11 ммоль/л;

б) режим великих доз залежить від вихідного рівня цукру крові (числовий

показник цукру в ммоль/л подвоюють і вводять 0,5 дози в/в і 0,5 в/м'язево).

Кожні 2 години визначають рівень цукру крові і вводять інсулін в дозі з

розрахунку подвоєної величини рівня цукру в крові. Знижують глікемію до 11-14

ммоль/л. Потім переходять на підшкірні ін'єкції інеуліну кожні 6-8 год. з

наступним прийманням не менше 50 г вуглеводів. Перша доза інсуліну при цьому

складає 16 од., а наступні залежать від рівня глікемії.

2. Для боротьби з дегідратацією і інтоксикацією при нормальній осмолярності

крові вводять в/венно крапельна розчин Рінгера або фізіологічний розчин 0,5-1,0

л/год. до зменшення ознак дегідратації, потім по 0,3 л/год. в/венно до 6-8

л/добу. При підвищенні осмоляр­ності крові вводять 0,45% розчин хлориду натрію

в аналогічних дозах до нормалізації осмолярності крові.

При серцево-судинній патології, набряках і для хворих старших 60 років

загальний об'єм рідини, що вводять, зменшують до 1,5-3 л. При зниженні

гіпоглікемії через 3-4 години від початку лікування інсуліном до 11-15 ммоль/л

починають в/венне крапельне введення 5% розчину глюкози на фізіологічному

розчині натрію хлориду (приблизно по 1 л кожного розчину). При глікемії вище

10-11 ммоль/л на кожні 100 мл 5% розчину глюкози додають 2-3 од.інсуліну, а при

глікемії нижче 10 ммоль/л - не більше 1 од.

3. Попереджуючи гіпокаліємію, через 4-6 годин від початку введен­ня інсуліну і

рідини вводять 7,5% розчин хлориду калію 10-15 мл/год., панангін, якщо рівень

калію менший 5 мекв/л.

4. З метою боротьби з ацидозом - трисамін 250,0 в/в крапельно (2-3 ампули в

день), при зниженні рН артеріальної крові менше 7,0 вводять 2,5% розчин

бікарбонату натрію 100-200 мл.

5. Для покращення перебігу окисних процесів в/венно крапелько вводять 100 мг

кокарбоксилази, 5 мл 5% розчину аскорбінової .кислоти, 200 мкг вітаміну В12, 1

мл 5% розчину вітаміну В6.

6. При безперервній блювоті для поновлення дефіциту білків і боротьби з

голодуванням через 4-6 годин від початку лікування вводять 200-300 мл плазми.

7. Для попередження гіпохлоремічного стану в/венно вводять 10-20 мл 10% розчину

хлориду натрію.

8. Профілактична гепаринотерапія: до 5000 од. гепарину 4 рази в день спочатку

в/венно, потім в/м'язево під контролем показників гемокоагуляції.

9. Симптоматичне лікування: при гіпотонії - в/венно плазму, де-кстран, цільну

кров, в/м'язево 1-2 мл 0,5% ДОКСА, при вираженій

тахікардії - серцеві глікозиди; при виникненні анурії - сечогінні.

10. Оксигенотерапія.

11. Контроль цукру крові кожні 2-3 години.