4.3. Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність (ГНН) - швидке і різке зниження функції нирок,

пов'язане частіше всього з їх ішемією, токсичним чи імунним ураженням, яке

протікає з дисфункцією канальців, зменшенням ос-молярності сечі, наростанням

вмісту в сироватці крові креатиніну (н.0,088—0,176 ммоль/л), залишкового азоту

(н. 14,28-28,56 ммоль/л), сечовини (н.3,23-6,46 ммоль/л) і калію (н.3,8-5,2

ммоль/л), розвитком уремії.

Виділяють такі патогенетичні форми ГНН:

1) переренальні (50-75% всіх випадків), зумовлені всіма видами шоку, зменшенням

об'єму циркулюючої крові (кровотечі, втрата води та електролітів при блювоті,

проносі, опіках, асциті) або погіршенням мікроциркуляції в нирках внаслідок

вазоконстрікціі, гемолізу і внутрішньосудинного згортання крові (септичний,

ендотоксичний, трав­матичний шок, посттрансфузійні ускладнення,

гемолітико-уремічний синдром);

2) ниркові (ренальні), пов'язані з гострим гломерулонефритом і гострим

інтерстиціальним нефритом, міоглобінурією (синдром комп­ресії і розчавлювання),

а також з нефротоксичною дією ряду речовин:

солі важких металів, рентгенокоитрасних засобів, деяких антибіотиків (неоміцин,

ріфампіцин) і анестетиків (метоксифлуран), сульфаніламідів

і інш.;

3) постренальні, пов'язані з закупоркою сечовивідних шляхів урата­ми,

оксалатами, білковими коагулянтами, згустками крові і т.д. При багатьох формах

взаємодіють різні патогенетичні механізми, які при­водять до розвитку ГНН

(гіповолемія, шок, інфекції з вазоконстрікцією, токсична дія медикаментозних

препаратів).

Розрізняють такі фази (стадії) ГНН: початкову (пускову), олігоануричну, ранньої

поліурії, відновну.

а) початкова, або пускова фаза, при якій домінують ознаки пато­логічного

процесу, який викликає ГНН (шок. Інфекційні ускладнення, сепсис, гемоліз,

значна втрата рідини, електролітів і т.д.), а також ознаки дисемінованого

внутрішньосудинного згортання крові.

Невідкладна допомога

1. Ліжковий режим, зігрівання тіла, швидке усунення причинного фактора -

виведення із стану гіповолеміі і шоку, інтенсивне лікування сепсису і т.д.

2. Боротьба з шоком: введення великої кількості рідини, плазми, кровозамінників

під контролем показників AT 1 пульсу: поліглюкін, реополіглюкін, гемодез по

100-800 мл, ізотонічний розчин натрію хлориду чи глюкози по 1000-1500 мл.

3. Корекція порушення гемодинаміки (строфантин 0,25% - 0,5 мл, р-н корглікону

1-1,5 мл; 200 мг дофаміну в 200 мл ізотонічного р-ну

натрію хлориду із середньою швидкістю 1 мг/хв. (20 крапель за 1 хв.);

0,5-1,0 мл 1% р-ну мезатону.

4. Кортикостероїдна терапія (преднізолон 60-120-200 мг на добу) показана тоді,

коли не вдається усунути гіпотензію. Вазокоистріктори (типу адреналіну,

норадрналіну) не застосовуються тому, що вони не усувають дефіциту об'єму

циркулюючої крові, а тільки посилюють спазм кровоносних судин і збільшують

таким чином можливість до­даткових пошкоджень нирок, кишківника та інших

органів.

5. При наявності вираженого больового синдрому для зменшення викиду

катехоламінів, спазму артеріол і порушення мікроциркуляції призначають

ненаркотичні анальгетики в поєднанні з антигістаміиними препаратами 1

нейролептиками (анальгін 50% - 2-4 мл з димедролом 1% - 1 мл чи дроперидол

0,25% - 1-2 мл в/в).

6. При синдромі периферичного спазму (високий систолічний і малий пульсовий AT,

похолодання і ціаноз шкіри] призначають в/в введення

еуфіліну 2,4% - 10 мл, пеиталгіну 5% - 0,3-0,6 мл, дроперидолу 0,25% - 0,5-2,0

мл.

7. Корекція ацидозу проводиться введенням натрію гідрокарбонату 4% - 250-300

мл, при кетоацидотичиій і лактацидемічиій комі, отруєнні кислотами,

барбітуратами, опіковому шоці, а також при зупинці серця(1-2 мл/кг маси тіла в

кожні 5-10 хв. реанімації).

8. Зупинка кровотечі, правильна і повна імобілізація при травматичних

пошкодженнях.

б) олігоанурична фаза - різке зниження діурезу (майже до повної відсутності

сечі), але після корекції гемодинаміки самопочуття хворих дещо покращується і

наступає період удаваного благополуччя (до 3-5 днів), що утруднює своєчасну

діагностику ГНН. Тільки пізніше прояв­ляються розгорнуті ознаки ГНН. В цей

період поряд із зменшенням діурезу і зниженням відносної густини сечі (до

1007-1010), наявністю патологічного осаду в ній, (еритроцити, білок) наступає

різке погіршення стану: сонливість, головний біль, психічні розлади, біль в

животі, закрепи, які змінюються проносами. Шкірні покриви сірувато-бліді, сухі

з геморагічними висипаннями. При гіпергідратації розви­вається задишка і

клініка набряку легень. Виявляються ознаки міокардиту, глухість серцевих тонів,

систолічний шум, ритм галопу, застійна серцева недостатність.

Порушення азотистого обміну проявляється підвищенням рівня сечо­вини в крові до

119-159 ммоль/л (н.2,50-8,33 ммоль/л), креатиніну -до 0,3-0,5 ммоль/л (н.

0,044-0.106 ммоль/л). Порушується елект­ролітичний обмін: підвищення рівня

калію до 6,5 ммоль/л, магнію -до 1,9-2,1 ммоль/л; відмічається гіпонатріємія

(н.130-156,6 од.). Всі ці порушення зумовлюють клініку уремічної інтоксикації.

Найбільш важливим завданням в цій стадії є підтримання водного балансу хворих.

Введення великої кількості рідини посилює гідремію і викликає водне отруєння. З

іншого боку голод і спрага підсилюють

ендогенний розпад тканин, збільшуючи таким чином гіперазотемію, гіперкаліємію,

гіпермагніємію.

1. При анурії слід вводити в середньому 400-500 мл рідини. Цю кількість

розраховують таким чином. Добова позаниркова втрата води в нормі дорівнює

800-900 мл.Із цієї кількості потрібно вирахувати 300 ' мл Ендогенної води, яка

утворюється в процесі обміну жирів і вугле­водів. Крім того, необхідно

враховувати втрату води при блювоті, проносі, а також при підвищенні

температури тіла на 1 градус С позаниркова втрата рідини збільшується на

300-400 мл.

2. В перші дні після розвитку оліго- чи анурії ефективний (підвищення діурезу,

зниження азотемії) лазикс до 2-3 кг на добу в/в, із швидкістю не більше 200-250

мг на годину.

Збільшення 'діурезу від призначення лазиксу не вирішує проблеми ГНН, але

зменшує загрозу розвитку набряку мозку, легень. При ознаках розвитку набряку

легень призначають преднізолон (60_100 мг) в/в, глюконат кальцію 10-20 мл 10%

р-ну, фенобарбітал (0,1 г).

3. Для боротьби з гіперкаліємією в/в вводять глюконат кальцію (анатгоніст калію

10% - 30-50 мл; більш ефективним є в/в введення натрію гідрокарбонату 4% - 200

мл, а також глюкози 20-40% - 200-300 мл з інсуліном 20-40 од.

4. При розвиткові дефіциту калію застосовують в/в панангін 10-20 мл, а також

хлорид калію по 0,5-1,0 г через кожні 2-3 год.до відновлення нормального рівня

його в плазмі.

Пропис, рекомендований Маронеєм, набув широкого застосування:

глюконат кальцію 10% - 100,0; бікарбонат натрію 7,5% - 50,0; глюкоза 25% -

400,0; інсулін - 40 од. Вводять в/в крапельно із швидкістю 25 мл за годину.

5. У всіх випадках анурії, яка триває більше 2-3 днів, із швидко наростаючою

гіперазотемією і розладами гемостазу, що загрожують життю хворого, найбільш

ефективним є програмний гемодіаліз (штуч­на нирка).

6. При початковому алкалозі призначають великі дози глюконату кальцію або

хлориду амонію.

7. Для нормалізації білкового обміну та пригнічення розпаду тка­нинних білків

застосовують анаболічні стероіди: неробол 20-30 мг в/м в поєднанні з

тестостерон-пропіонатом 50-100 мг в/м та вітаміни В1 (0,05-0,1 мг), В6 (0,05

мг), В 12 (1000 мкг), С(1-2 г).

8. Дієта повинна забезпечити достатню енергетичну цінність їжі (1500-2000

ккал.) на добу 1 сприяти корекції гіперазотеміі і елект­ролітичних порушень.

Призначається дієта (типу Джованетті),яка містить 20-30 г повноцінного білка.

9. Жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин) фруктоза 50% розчин в/в крапельно.

.

в) Поліурична фаза - характеризується поступовим відновленням діурезу і

збільшенням його до 2-3 г на добу при низькій відносній густині сечі

(1001-1002), покращенням загального стану, зменшенням азотемічної інтоксикації.

В цей період можливий розвиток дегідратації, гіпокаліємії (н.3,8-5,2 ммоль/л),

гіпомагнієміі (н. 1,5-2,8 ммоль/л) і гіпохлеремії (н.95-100 ммоль/л), що

погіршує стан хворого

і потребує відповідної корекції.

1. Потрібно слідкувати за масою тіла хворого, визначати регулярно рівень

залишкового азоту, сечовини, електролітів, лужного резерву крові. Переливання

рідини повинне відповідати і? виділенню через нирки - від 2 до 4 літрів на добу

і більше. Особливу увагу слід звернути на електролітні порушення, на можливість

розвитку гіпокаліємії і гіпонатріємії. Кількість електролітів можна визначити

по схемі Сарре:

на кожний літр виділено? сечі потрібно давати по 1 г хлориду калію І, 2 г

хлориду натрію.

2. Антибіотикотерапія (напівсинтетичні пеніциліни), налідиксова кис­лота - для

попередження інфекцій сечовивідних шляхів.

3. Корекція порушень гемодинаміки: призначають серцеві глікозиди (0,05%

строфантин, корглікон 0,06%), дозуючи іх дуже обережно, а також мезатон 1% -

0,5-1,0 мл.

4. При безуспішності консервативного лікування слід своєчасно направити хворих

на гемодіаліз. Гемодіаліз абсолютно показаний при тяжкому стані хворого, коли

рівень сечовини крові перевищує 42 ммоль/л, калію - 5 ммоль/л, лужний резерв

нижчий 12 ммоль/л. При цьому орієнтуватися не стільки на кожний з цих

показників окремо, скільки на їх поєднання.

Очищення при допомозі гемодіалізу протипоказане при виражено­му геморагічному

діатезі (в цих випадках необхідно проводити регіонарну гепарин ізацію),

коронарній недостатності, виразковій хво­робі шлунка і дванадцятипалої кишки,

порушенні мозкового крово­обігу. В цих випадках, коли гемодіаліз

протипоказаний, а стан хворого вимагає позаниркового очищення, вдаються до

перітонеального діалізу, гемосорбції чи Їх поєднання.