Приложение 2 индивидуальная программа медицинской реабилитации инвалида №_________

Дата заполнения__________________ МРЭК _______________

Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Домашний адрес, тел. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. ПОЛ: муж., жен. 2. ВОЗРАСТ (год рождения) ________________________________________

2. ОБРАЗОВАНИЕ: начальное; среднее; ср. специальное; ср. техническое; нез. высшее; высшее

3. ПРОФЕССИЯ ___________________________________________________________________

4. КЕМ РАБОТАЕТ ________________________________________________________________

5.ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ_________________________________________________________________

6. ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНВАЛИДНОСТИ _______________________________

7. ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СОСТАВЛЕНА: впервые, повторно.

8. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и код по МКБ – 10_______________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

9. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (нозология и код по МКБ – 10) __________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. ОГРАНИЧЕНИЕ	ФК		Эффект реабилитации
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ	до реаб.	после реаб.	по ФК	клинически
10.1. Способность к передвижению
10.2. Способность к самообслуживанию
10.3. Способность к общению
10.4. Способность к ориентации
10.5. Контроль своего поведения
10.6. Способность к обучению
10.7. Способность к труду

11. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ: 1 - высокий, 2 - средний, 3 - низкий.

12. ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 – восстановление способностей (полное, частичное); 2 – восстановление социально-бытовой активности (полное, частичное); 3 – восстановление профтрудоспособности (полное, частичное); 4 – техническая компенсация ограничения жизнедеятельности..

13. ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ	Рекомендации МРЭК о кол. курсов Р для этапа	Назначение ЛПУ, дата	Место выполнения реабилитации
1. Стационарный
2. Поликлинический
3. Санаторный
4. Домашний
4.1. с участием ЛПУ
4.2. самостоятельно

14. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ: 1 – до установления инвалидности ______ дней, 2 – в год проведения реабилитации _____ дней.

15. ОБЪЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

№ п/п	МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ		Рекомендации МРЭК	Назначения ЛПУ, количество курсов
1.	ПСИХОТЕРАПИЯ		________
2.	ЛФК		________
3.	ФИЗИОТЕРАПИЯ АППАРАТНАЯ		________
4.	ВОДОЛЕЧЕНИЕ		________
5.	ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ
6.	МАССАЖ		________
7.	ТРУДОТЕРАПИЯ		________
8.	БЫТОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ		________
9.	РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ		________
10.	МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ		________
11.	ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ		________
12.	РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ		________
13.	ДИЕТОТЕРАПИЯ И ПИТЬЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ		________
14.	ШКОЛА БОЛЬНОГО		________
15.	ДРУГИЕ МЕТОДЫ		________
16.	Средства реабилитации предоставляемые органами здравоохранения	Рекомендации (вписать)		ДАТА
				Назначено ЛПУ	Выполнено
16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6.	Зубные протезы Слуховые аппараты Глазные протезы и очки Средства для больных диабетом Средства для стомийных больных Другие	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________		___________________________________________________________________________________________	__________________________________________

Подпись реабилитанта о согласии с ИПР

___________________ Дата _____________

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:

16. БЫТОВАЯ АКТИВНОСТЬ: 1 – полностью восстановлена, 2 – частично восстановлена, 3 – без динамики, 4 – ухудшилась.

17. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: компенсирует ограничение жизнедеятельности: 1 - в полном объеме, 2 - частично, 3 - не компенсируют.

18. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 - нуждается в продолжении МР, 2 – – нуждается в профессиональной реабилитации: профориентация, профобучение, 3 – приступить к работе, 4 – трудоустройство по ВКК.

19. ИПР ВЫПОЛНЕНА: в полном объеме, частично, не выполнена.

20. ЦЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 – достигнута, 2 – не достигнута

21. ПРИЧИНЫ НЕВЫПОЛНЕНИЯ ИПР: 1 - нежелание больного; 2 – отсутствие специалистов в реабилитационном отделении; 3 – затруднение в получении реабилитационной помощи; 4 – прочие.