Противопоказания.

1. Противопоказано фиксировать коронки на зубы с невылеченными очагами хронического воспаления пульпы пародонта в области краевого и верхушечного пародонта, на зубы с подвижностью ІІІ степени.

2. Протезирование детей и подростков с живой пульпой зубов.

3. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки зубов с тонкими стенками.

Клинические этапы изготовления.

Первый клинический: препарирование зуба, получение рабочего двойного силиконового оттиска и вспомогательного альгинатного оттистка, получения регистрата положения центральной окклюзии или центрального соотношение челюстей;

Второй клинический: проверка конструкции каркаса на рабочей разборной модели, примерка конструкции каркаса в полости рта;

3-ий клинический: проверка готовой конструкции в полости рта, окклюзионная коррекция и фиксация.

На основании жалоб, данных объективного обследования с учетом классификации дефектов коронковой части зуба в истории болезни отражают данные обследования и формируют диагноз, на основании которого формируют план лечения.

При необходимости, с целью диагностики, планирования препаровки и возможностью последующего изготовления временных конструкций прямым методом получают альгинатные вспомогательные оттиски, и отливают диагностические гипсовые модели.

Препарирование твердых тканей зуба далеко не безразлично для больного, поскольку наносятся психологическая, термическая и механическая травмы. Поэтому препарирование необходимо проводить в щадящем режиме, соблюдая определенные правила:

1. Инструменты для препарирования должны быть хорошо отцентрированы.

2. Препарирование твердых тканей зуба необходимо проводить с перерывами.

3. Стоматологическая установка должна быть оснащена устройством для постоянного орошения водой тем самым осуществлять охлаждение твердых тканей зуба, иначе давать больному возможность часто полоскать ротовую полость водой.

4. После препарирования зуба поверхность культи должна быть изолирована от раздражающих факторов полости рта, путем нанесения на отпрепарированные поверхности защитного фторированного лака (десенситайзера), дентинного герметика, а также следует и изготовить временную конструкцию прямым методом, непосредственно в полости рта после получения оттисков.

Препаровка зубов проводится в несколько последовательных этапов:

1. маркировка глубины препарирования с помощью маркеровки боров;

2. сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;

3. сошлифовка экватора вестибулярной и оральной поверхностей;

4. сошлифовка окклюзионной поверхности для размыкания с антагонистами;

5. сглаживания граней зуба;

6. препарирования придесневой части зуба;

Сошлифовуют ткани зуба с учетом выбранной конструкции и эстетических требований пациента на толщину коронки 1.0мм (без облицовки) и 2.0мм (с облицовкой). Боковые стенки формируют с конвергенцией 3-5°. В случаях препарирования зубов с сохраненной пульпой зуба необходимо учитывать зоны безопастности: анализ зон безопасности (Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И.) (рис 3), анализ диагностических моделей, анализ рентгеновских снимков, возраст пациента.

Рис 2 Правила препарирования зубов

Рис 3 Анализ зон безопасности (Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И.)

Препарирование зуба проводится с формированием наддесневого или придесневого уступа на культе зуба. Уступ представляет собой площадку для коронок, которая берет на себя нагрузку, создавая определенную пришеечную толщину коронки и предотвращает тем самым ее раскалыванию. Уступ должен быть равномерным по ширине. Существуют различные формы уступов. Основные из них прямой (90°) и скошенный (135°) уступы. Форма уступа зависит от величины, формы, наклона, функциональной принадлежности зуба и состояния его коронковой части. Уступ рекомендуется размещать на уровне десны или минимально погружать в десневую борозну. Уступ должен быть расположен по всему периметру культи, но на разных участках иметь различную ширину (от 0,2 до 1,0 мм) и угол скоса по отношению к вертикальной оси зуба (90-135°). На зубах не пораженных кариесом, правильно расположенных в зубной дуге, уступ готовится одинаковой ширины в пределах (1-1,2мм) в случае препарирования зуба под комбинированную коронку. Вообще ширина уступа зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов. У молодых пациентов на резцах с плоскими коронками и тонкими стенками ширина уступа - 0,6-0,8мм. У пациентов среднего и пожилого возраста, имеющих большие коронки с толстыми стенками, уступ на вестибулярной поверхности может быть более широким (до 1,5мм), на контактных поверхностях сужен до 0,8 мм, а на оральной поверхности зуб может быть подготовлен как символ уступа, если нет условий для его формирования или эта часть коронки истончена и не имеет облицовки. Уступ неодинаковой ширины следует формировать также на аномально расположенных зубах - выступающих или имеющих скученное положение (рис 4).

Высота культи зуба должна быть не менее 3мм.

Рис 4 Размеры и конфигурация уступов

1. уступ одинаковой ширины вокруг всей коронки

2. уступ только на оральной и вестибулярной поверхностях зуба

3. уступ сужен из контактных сторон

Рис 5 Виды уступов

Следующим клиническим этапом является получение оттисков, предусматривающий следующее: подбор оттискной ложки; получение основного двойного силиконового оттиска; получения вспомогательного альгинатного оттиска зубного ряда противоположной челюсти, и фиксация центральной окклюзии.

С целью получения качественных двухслойных оттисков проводится ретракция десен, которая заключается в расширении зубодесневого соединения, что позволяет разместить оттискной материал ниже десневого края. (Рис 6) Ретракция десны впервые была описана в 1941 году Томсоном. Для механического расширения зубодесневой борозды он использовал увлажненную веревку. Известны следующие методы ретракции десны:

1.Механична ретракция - физическое смещение десневой ткани от поверхности зуба. Десневая борозда должна оставаться отведенной в течение достаточного времени до введения оттискного материала. Для механической ретракции используют Ретракционные нити.

2.Химическая ретракция - раскрытие десневого края под действием физиологических или химических веществ на ткани десны (вазоконстрикторы, гемостатики).

3.Хирургическаяа ретракция - метод удаления десневой ткани для улучшения обзора пришеечной области зуба с помощью хирургических инструментов или электрохирургических приборов.

4.Комбинированная ретракция - метод комбинации механического и химического методов. Наиболее часто применяется, наименее травматичный метод, который рекомендуется нами и заключается в расширении зубодесневого соединения ретракционной нити, пропитанной медикаментозным раствором. Ретракционные нити производится различных размеров (00, 0, 1, 2). Тщательно подготовленная нить подходящего размера поможет гарантировать успешную ретракционную процедуру. Ретракционные нити, наиболее часто используемые для смещения десневой ткани, разделены на следующие категории:

1.Шолковые нити (Soft-Twist, Gingi-Pak, Crown-Pak) - мягкие и абсорбирующие.

2.Тканвые трубки более удобны при работе, чем плетенные (Z-TWIST). Облегчает размещение нити в десневой борозде, обладают прекрасными абсорбирующими качествами.

3.Непропитанные нити (Gingi-Pak) предназначенные для размещения в десневой борозде. Сейчас для пропитки нити используются несколько химических соединений, таких как: эпинефрин НСИ, двойной сульфат алюминия и щелочного металла, алюминий хлорид, цинк хлорид, алюминий сульфат, дубильная кислота и сульфат железа, каждый из которых помогает ретракции и останавливает кровотечение из десен.

Процедура проводится следующим образом: подбирается нить подходящего диаметра (для этого требуется предварительные измерения глубины зубодесневого соединения) и необходимой длины. Затем подготовленную таким образом нить упаковывают с помощью ретрактора (инструмент Фишера) в зубодесневое соединение на 15-20 минут, эта процедура может проводиться с применением местной анестезии. Манипуляцию проводят осторожно, избегая травмы мягких тканей маргинального пародонта. За период нахождения нити в зубодесневом соединении получают отпечаток, применив первый (базовый) слой оттискной массы. Далее удаляют нитки, высушивают ткани протезного поля сжатым воздухом (особенно зубодесневое соединение) и получают окончательный (корректирующий) отпечаток.

Рис 6. Ретракция десны.

Второй клинический этап: проверка конструкции каркасов на рабочей разборной модели и в полости рта пациента. Протез техник передает на модели и в оклюдаторе или артикуляторе в клинику - это требование является обязательным. В клинике врач проводит проверку конструкции каркаса на моделях загипсованных в оклюдаторе или артикуляторе. Не допускается наличие перфорационных отверстий в отлитой конструкции, она должна свободно сниматься с модели и отвечать пришеечным границам. После чего проводят примерку и, при необходимости, коррекцию протеза в полости рта. Протез дезинфицируют и примеряют на культю отпрепарированного зуба, соблюдая следующие требования: конструкция должна без труда примеряться на зубы, визуально и с помощью стоматологического зеркала оценивается плотность прилегания коронок в пришеечной области со всех поверхностей: вестибулярной, оральной, апроксимальных. При необходимости проводят коррекцию протеза силиконовой корегирующей массой или артикуляционной бумагой 100 мкм.

Если цельнолитой каркас не полностью устанавливается на культю, то осторожно проводят допрепарирования культи зуба в местах избыточного "продавливания" корегирующей массы в каркасе бором низкой абразивности. Диагностику преждевременных окклюзионных контактов - с помощью пластинки воска (восковой оклюдограммы). Коррекцию центрических и эксцентрических окклюзионных контактов осуществляют с помощью артикуляционной бумаги, если возникла необходимость проверки толщины каркаса то используют микрометр, чтобы избежать чрезмерного утончения или перфорации протеза.

После окончания клинического этапа плотно прилегающую коронку вместе с нарядом передают в лабораторию. В случае изготовления цельнолитой коронки без облицовки производят ее полировку и передают в клинику.

Облицовочные материалы на основе акриловых пластмасс в отличие от керамических, вследствие относительно меньшей твердости и прочности легче обрабатываются и полируются, так что более просты в изготовлении протезов.

На сегодня широко применяются пластмассы Синма-М и Синма-74, которые представляют собой акриловые пластмассы горячей полимеризации в виде порошка и жидкости. Порошок - суспензионный фторсодержащий сополимер, жидкость - смесь акриловых мономеров и олигомеров. Однако отдаленные результаты применения пластмасс вызывают определенные недостатки:

- Цвет облицовки (одноцветность, неустойчивость, изменение первозданного цвета)

- Недостаточная абразивная механическая прочность

- Набухание полимерного покрытия в ротовой жидкости

- Образование краевой щели между облицовкой и металлическим каркасом из-за недостаточной адгезивной прочности соединения птастмасы с металлом.

- Скол облицовки от металлического каркаса

- Образование зубного налета на пластмассовых поверхностях

- Полимеризационная усадка

- Значительно выраженные процессы старения материала

Для улучшения физико-механических свойств пластмассы возможно применение следующих методов:

- Сополимеризации акрилатов

- Введение наполнителей

- Использование биофункциональных олигомеров

В клинике проводят окончательный этап - фиксацию протеза. Для фиксации цельнолитых металлических и комбинированных коронок на витальные зубы целесообразно использовать стеклоиномерные цементы, так как они имеют активную диффузию своих составляющих элементов в дентин чем обеспечивается их более плотное прилегание к культе отпрепарированного зуба по сравнению с цинк-фосфатными. Также стеклоиномерные цементы обладают кариесстатическими свойствами и являются предпосылкой создания барьера, по проникновению микроорганизмов. Цинк-фосфатные цементы используются для фиксации конструкций зубных протезов на девитализованые зубы учитывая их менее объемную полимеризационную усадку и высокую механическую устойчивость цемента к твердым тканям опорного зуба.

Цинк-фосфатные цементы: "Унифас" или "Висфат" (Санкт-Петербург), "Уницем" (ВладМиВа), "Adhesor Fine" (Sроfa-Dental).

Поликарбоксилатные цементы (целесообразно применять для протезов из благородных сплавов): "Adhesor Carbofine" (Sроfa-Dental), "Durelon" (3М ESPE), "Carboco" (VOCO), "Carboxylate Cement" (Heraeus Kulcer).

Стеклоиономерные цементы для протезов из хромо-кобальтовых сплавов: Cavitan "(Sроfa-Dental)," Ketak-Cem "(3М ESPE)," Fugi I "(GC)," Meron "(VOCO)

Стеклоиономерные цементы, модифицированные композитом: "FugiCem" (GC), "Fugi PLUS EWT" (GC), "Vitrebond" (3М ESPE);

Материалы двойной, тройной фиксации не применяют.