VIII. Алғашқы диагноз және оны негіздеу

Аурудың алғашқы диагнозы және оның асқынулары, қосымша аурулар диагнозы қойылады. Диагнозды негіздеу нақтылы, анық ауру тарихын қайталамай, тек жетекші шағым, анамнез, ауруды сипаттайтын клиникалық зерттеулер нәтиже лері, сұрынтау диагнозының I- кезені негізінде жүргізіледі. Негізгі аурудың асқынуын дәлелдейтін мәліметтер келтіріледі.

IX. Зерттеу жоспары. Клиникалық диагнозды растау үшін диагностика хаттамасына сәйкес зерттеу әдістерін негіздеу керек. Зерттеу алгоритміне клиникада кейбір себептерден өткізуге мүмкіндік жоқ зерттеу әдістерін де қосуға болады. Ондай зерттеу әдісін қолдану анық негізделу керек.

X. Қосымша зерттеу әдістерінің нәтижелері

а) лабораториялық:

қан тобы;

микрореакция;

жалпы қан анализі – лейкоформуласымен толық

жалпы зәр анализі;

қанның биохимиялық анализі – билирубин, АЛТ, АСТ, жалпы белок, креатинин, мочевина, тимолдық сынақ, сілтілік фосфатаза, қандағы қант, холестерин, сарысудағы калий, натрий;

коагулограмма – қанның ұю уақыты, қан кету уақыты, ПТИ, плазма фибриногені, фибриноген В, этанол тесті, плазманың гепаринге төзімділігі, плазманың қайта кальцинненуі, РФМК;

Егер диагнозды тұжырымдау қажет болса қосымша лабораториялық зерттеулер жүргізеді.

б) рентгенологиялық (өкпенің, жүректің, асқазанның, ішектердің, өт жолдарының рентгеноскопиясы мен рентгенограммасы, спленопортограмма, вазограммалар және т.б.)

в) инструментальдық (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, аноскопия, цистоскопия, бронхоскопия, УДЗ және т.б.)

г) басқа зерттеу әдістері (радиоизотоптық (сканнерлеу) реовазограмма, биопсия нәтижелері және т.б.)

Әрбір зерттеуден кейін қысқаша қорытынды жасау керек. Қосымша зерттеу әдістерін тағайындау өте аз және диагностика мен ем мақсатынан шығу керек.

XI. Сұрыптау диагностикасы (II кезен)

Сұрыптау диагностикасының II- кезеңін өткізгенде науқасты лабораториялық және инструментальдық зерттеуде алған нәтижелерді сұрыптау диагноз өткізіп отырған ауруларда болатын зерттеу нәтижелерімен салыстырады. Қорыта келгенде жоққа шығаруға болмайтын ауру диагнозы тұжырымдалады.

XII. Клиникалық диагноз – негіздеу және құрастыру

Аурудың клиникалық диагнозы және оның асқынулары анық құрастырылып негізделуге тиісті. Ол үшін анамнез және клиникалық зерттеу нәтижелері, қосылма зерттеу нәтижелері, сонымен қатар, өткізілген сұрыптау диагнозының қорытындысы қолданылады. Диагноз аурудың жіктелуіне сәйкес құрастырылады.

XIII. Этиологиясы, патогенезі және патологиялық анатомиясы

Бұл тарау мәселенің осы дәуірдегі жағдайын әдебиеттегі материалдарды сараптау арқылы құрастырылады. Тараудың соңында науқас ауруының этиопатогенезін жазады (сызба, алгоритм, графикалық құрылым ретінде).

XIV. Емдеу

«Емдеу» тарауы қазіргі дәуірдегі әдебиеттегі материалдар және ауруды емдеу хаттамаларының негізінде жазылады. Ауру туралы науқасқа тағайындалған тәртіп пен диетаны толық көлемді қылып жазады. Осы ауруды емдеу түрлерін, консервативті және оперативті емдеу әдістеріне дәлел көрсеткіштер келтіріледі. Емдеу тарауының соңында науқасты емдегенде алынған нәтижелер, қолданылған дәрі-дәрмектер рецептік түрде, дозалары, қолдану әдістері көрсетіледі. Науқасқа қолданған емнен басқа осы ауру туралы әдебиет жүзінде қандай дәрілер қолданылатынын көрсету қажет. Егер науқасқа операция жасалса операцияға дәлел көрсеткіш, операция алдындағы қорытынды жазылады. Операцияға дәлел көрсеткіш анық құрастырылады, операция түрі және қысқаша операция жоспары, жансыздандыру әдісі, операция алдындағы дайындық, науқастың (туыстарының) операцияға келісімі көрсетіледі. Операция жасаған күні ауру тарихына операция хаттамасы жазылады, оған операцияға дейінгі, операциядан кейінгі диагноз, операцияның аты, жасалған күні, басталған және аяқталған сағаты, операцияға қатысқандар (хирург, ассистенттер, анестезиолог, трансфузиолог, операциялық медбике) тікелей операция хаттамасы, макропрепарат жазылады.

Егер науқасқа курация кезінде операция жасалмаса, онда қандай операция жасалатыны көрсетіледі.