Қазақстан-Ресей медицина университі

Реферат

Хирургиялық стационарда ауру тарихын құрастырып толтыру туралы

Әдістемелік нұсқаулар Тексерген: Орындаған:

Жоспар

Айдарлық беттің үлгісі

Паспорттық бөлігі

Науқастың шағымы

Аурудың даму тарихы

Өмір тарихы

Науқастың қазіргі жағдайы

1-кезендегі сурыптау диагнозы

Алғашқы диагноз және оны негіздеу

Зерттеу жоспары

Қосымша зерттеу (арнаулы) әдіс терінің нәтижелері

2-кезеңдегі сүрыптау диагнозы

Клиникалық дигноз және оны негіздеу

Аурудың этиологиясы, патогенезі және патологиялың анатомиясы

Емдеу

Күнделік

Науқасты динамикалық бақылау беті

Науқасты шығару немесе кезеңдік эпикризі

Ауру тарихын бағалау ережесі

Лабораториялық көрсеткіштердің қалыптағы деңгейі

Санитарлық ағарту жұмысын жүргізуге арналған дәріс тақырыптары

Тәжрибелік дағдылардың тізімі

Әдебиет

Қысқартулардың тізімі:

АКТГ – адренокортикотроптік гормон

АЛТ (АлАТ) – аланинаминотрансфераза

АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза

АИВ – адамның иммунодефициттің вирусы

ГГТП – гамма–глютамилтрансфераза

ЖТҚСҚ – жалпы темірқосатын қаң сарысуының қабілеті

МСЭК – медико–санитарлық эксперттік комиссиясы

ПТИ – протромбинді индекс

УДЗ – ультродыбысы зерттеу

ТТГ – тиреотроптік гормон

Бұл тарауда науқас туралы жалпы мәліметтер жазылады, оған кіретіндері:

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты

2. Науқастың жасы

3.Жынысы

4.Мамандығы

5.Мекен жайы

6.Жұмыс орыны

7.Лауазымы

8.Клиникаға түскен күні және сағаты

9.Аурухана бөлімі

10.Шығарылған күні

11.Қан тобы, резус-фактор

12.Жолдама берген мекеменің диагнозы

13.Алғашқы диагноз

14.Клиникалық диагноз

А.негізгі ауру

Б.негізгі аурудың асқынуы

В.қосымша аурулары

15.Операцияның аты, күні және сағаты, жансыздандыру түрі.

III.Науқастың шағымдары. Шағымдарының науқас ауруханаға түскен кезіндегісі жазылады. Науқастың хирургиялық бөлімге түскендегі ауруын сипаттайтын негізгі шағымдарын анықтайды. Шағымдарды ауру тарихынын толтырғанда оларды диагностикаға маңыздылығына қарай орналастырады. Негізгі шағымды жазып болған соң қысқаша қосалқы ауруларды сипаттайтын шағымдар еске алынады. Хирургиялық ауруы бар науқастардың көбінде негізгі шағымы-аурырсыну болып есептеледі. Сондықтан оның сипатын беру керек: жедел, сырқырап, тесіп, шаншып, кесіп, тұрақты, толғак, тәрізді, ауырсынудың орналасуы, басталған уақыты, ұзақтығы, таралуы, неге байланысты, немен қосарланады, және қандай қолданған шаралардан кейін басылды. Осыған сәйкес басқа шағамдарғада сипаттама беріледі.

IV. Шынайы аурудың тарихы (Anamnesis morbi)

Анамнездің бұл тарауы аурудың этиологиясымен патогенезінің кейбір жақтарын аша алады. Науқастың стационарға дейінгі алған емнің егжей тегжейін білудің маңызы өте зор. Сондықтан аурудың басталғанынан бастап стационарға түскенге дейінгі қалай дамығаны туралы мәліметтер жиналады. әсіресе аурудың басталуы кезін білу өте маңызды, оның себебі және алғашқы белгілері. Ауру симптомдарын хронологиялық ретпен жазады да олардың даму себебін қоса, аурудың әрбір қайталануы жазылады. Бұрын қандай зерттеу әдістері қолданылғаның, қандай диагноз қойылғанын, қандай ем шаралады қолданылғаны, олардың ұзақтығы және нәтижелігін білу қажет. Егер ауру қайталынып отырса оның жеңілдігін алғашқы қайталанған кездегі симптомдардын анықтау керек және осы белгілердін келесі қайталану кезіндегі өзгерістері, олардың ұзақтығы, пайда болу себептері, қолданған ем шаралары және олардың нәтижелігін анықтау керек. Әсіресе ақырғы науқастың ауруханаға жатуына себеп болған қайталануды егжей-тегжей сипаттап жазу керек. Ремиссия кезінде, ауру толастаған кезде шағым бар ма жоқпа. Егер науқасқа бұрын операция жасалса қандай операция жасалды, оның нәтижесі қандай, қай жерде жасалғаны анықталу керек.

Негізгі ауру туралы мәліметтер анықталғаннан кейін қосымша аурулар туралы және олардың негізгі ауруға қатысы бар жоғы анықталады.

V.Өмір тарихы(Anamnesis vitae). Бұл тарауға кіретін сұрақтар:

1.Науқаста бұрын болған аурулар-гепатит, туберкулез, мерез және т.б. Қазіргі кездегі қосымша аурулары (аурудың аты, қай жылдан бастап ауырады, алған ем шаралады)

2.Бұрынғы кезде жасалған операциялар (қашан, қайда, операция қандай ауру туралы жасалған, оның аты, қандай асқынулары болған).

3.Науқаста бұрын болған зақымдалу, жарақ аттар. От басылақ анамнез және тұқым қуалаушылық (жақын туыстарында ауру бар ма-мерез, туберкулез, қатерлі ісік, гемофилия, заталмасу жүйесінің ауруы және т.б. )

4.Зиянды әдеттер (темекі шегу, арақ ішу, нашақорлық)

5.Акушер-геникологиялық анамнез: қай жастан етек кірі басталды және оның сипаты-реттілігі, ұзақтығы, ауыратыны; қай жылдан тұрмыста, климакс және оның асқынуы, аборттар саны (өзбетімен, медициналық, криминальдық), әйел ауруларының болуы және оларды емдеу нәтижесі.

6.Аллергологиялық анамнез: дәрі дәрмектерді қабылдау мүмкіншілігі

7.Эксперттік анамнез: жұмысқа жарамсыздық қағазының ұзақтығы.

8.Әлеуметті-тұрмыстық анамнез: тұрмыс жағдайы, пәтерлік және санитарлық жағдайы, метериальды қамтамасыз етілуі, тамақтану жағдайы (уақытында, жеткілікті).

9.Еңбек анамнезі: қай жастан бастап жұмыс істейді, оның мамандығы, мамандық зияндылықтар және оның осы аурумен байланысы, қазіргі кездегі жұмыстағы жағдайы.

VI. Нақастың қазіргі жағдайы (Status praesens)

Науқасты зерттеу ретті болу керек, жалпы қараудан бастап біртіндеп пальпацияға, перкуссияға, аускультацияға, дене сегменттерін салыстыра зерттеуге кіріседі. Жазғанда да ретімен жүйелер, аймақтар және органдар болып жазылады. Барлық зерттеу түрлерін денені жалаңаштап ауырған жағы мен сау жағып салыстыра отырып жүргізеді:

А) Науқасты жалпы зерттеу. Мұнда айрықша атап көрсетілетін сұрақтар:

1.Науқастың жалпы жағдайын бағалау (жақсы, қанағаттанарлықтай, орта салмақты, ауыр, өте ауыр, агональды)

2.Есі: сақталған болуы мүмкін, есінен айрылған, маңайындағыларға үнсіз, терең патологиялық ұйқы жағдайында, дегенмен қатты айқайлап шақырсаң белгі береді, және жоғалған.

3. Дене қалыпы-белсенді, мәжбүрлі (отырған немесе аяқтарын түсіріп жату, жартылай отыру, шалқасынан, аяқтарын тізесінен бүгін шалқасынан және т.б.), сылбар (өте салмақты ауруда, агональды жағдайда және т.б.)

4.Бет пішіні (қалыптағыдай, күйзелісті, бейтарапты, қорқынышты, елірген, қамыққан және т.б.). жайылмалы перитонит кезінде жиі байқалатын «Гиппократ бетін » («Facies Hyppocrat») жеке атау керек. Мұндай аурулардың бет пішіні өткір, көздері үңірейген, еріндері құрғақ және көгерген, дем алуға танаулары қатысады.

5. Дене бітімі (астениқалық, нормостеникалық, гиперстеникалық дұрыс, дұрыс емес, туа немесе жүре келе пайда болған ақаулар-жырық ерін, қамыт аяқ және т.б.)

6.Дене қызуы

7. Бойы, салмағы

Б) Жүйелер бойынша зерттеу

1.Тері:

а) түсі-қалыптағыдай, қан азай ғанда бозамық, көкшіл, жергілікті және жалпы қан айналысы бұзылғанда мәрмәр түсті, уланудың ауыр түрінде сарғыш (механикалық, паренхиматоздық және гемолитикалық сарғаюда, тілмеде жалын тілдері тәріздес қызыл, лимфангоидте қызыл жолақ тәрізді, асқазан өкпе қатерлі ісігі болғанда күнгірт жер тәрізді, гангрена болғанда-қара; пигменттелген, бөртпелер, тыртықтардың түрі), қасымалар, кеңейген көктамырлар торы.

б)эластикалығы (созылғыштығы) –жақсы, төмендеген (теріні жиырып қоя бергенде ол баяу жазылады)

в)ылғалдығы (қалыптағыдай, жоғарылаған, төмендеген, құрғақ)