Субъективное обследование

Жалобы пациента в настоящий момент (указать дату)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Анамнез болезни:

С какого времени считает себя больным: _______________________________

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания (последовательность появления и развития отдельных симптомов):__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

периоды обострения и ремиссии: ________________________________________

_____________________________________________________________________

методы исследования:__________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

лечение (способы и их эффективность):___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

последнее ухудшение состояния:_________________________________________

_____________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Условия, в которых рос и развивался пациент (ка) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Профессионально-производственные условия (условия труда, характер работы, наличие вредных факторов)_____________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции (указать в каком году, или с какого года страдает):_______________________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных средств, пище-вых продуктов, бытовых аллергенов, характер аллергических реакций: крапив-ница, отек Квинке, респираторный поллипоз др.):__________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания пациента):_________________________________________________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, уточняется наличие гемотрансфузии, инъекций, оперативных вмешательств, выезды за пределы города, контакты с инфекционными больными, «пищевой анамнез», укусы кровососущих насекомых и др.):___________________________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки (привычные интоксикации): курение, алкоголь, наркотики, лекарства (нужное подчеркнуть).

Способность к самообслуживанию:

общая подвижность____________________________________________________

подвижность в кровати ________________________________________________

способность питаться__________________________________________________

способность осуществлять мероприятия по личной гигиене__________________ _____________________________________________________________________

пользоваться туалетом_________________________________________________

вести домашнее хозяйство_____________________________________________

читать и писать_______________________________________________________

Отношение к процедурам (имеется ли чувство страха, считает ли их необходимыми для успешного лечения и т.д.) _____________________________ _____________________________________________________________________

Характер питания:

частота приёма пищи___________________________________________________

какие продукты предпочитает __________________________________________

какими продуктами злоупотребляет ______________________________________

суточное потребление жидкости _________________________________________

Ресурсы жизненной поддержки:

вероисповедание:__________________________________________________

соблюдение обычаев и традиций ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

жизненная позиция: активная, пассивная (нужное подчеркнуть)

Взаимодействие с членами семьи:

состав семьи _________________________________________________________

отношение к семье____________________________________________________

поддержка пациента родственниками ____________________________________________________________________

поддержка пациента вне семьи ________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (нужное подчеркнуть).

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть).

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть).

Поведение: адекватность, раздражительность, возбуждение, вялость, безразличие, заторможенность ________________________________________

___________________________________________________________________

Телосложение: _____________________________________________________

Рост _________________________ вес ___________________________________

Температура тела ____________________________________________________

Состояние кожных покровов и видимых слизистых:

цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность (нужное подчеркнуть).

тургор кожи__________________________________________________________

влажность___________________________________________________________

наличие отёков: да, нет (нужное подчеркнуть)

наличие дефектов: рубцы,сыпи,пролежни (нужное подчеркнуть и указать локализацию)

Дыхательная система:

изменение голоса _______да _________ нет ___ (нужное подчеркнуть)

частота дыхательных движений в минуту (ЧДД)___________________________

одышка: да, нет; характер: экспираторная, инспираторная, смешанная (нужное подчеркнуть)

характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное (нужное подчеркнуть)

кашель, его характеристика____________________________________________

наличие и характер мокроты____________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс: симметричность (да, нет); ритмичность (да, нет); наполнение _________________ напряжение ______________ частота________________

артериальное давление на обеих руках: справа__________слева______________

Пищеварительная система:

Акт глотания: нормальный, затруднён, не может глотать твёрдую пищу, полужидкую, жидкую (нужное подчеркнуть)

Осмотр полости рта:

язык: чистый, обложен, влажный, сухой, отпечатки зубов (нужное подчеркнуть)

зубы: здоровые, кариозные, съёмные зубные протезы (нужное подчеркнуть)

Живот: участие в акте дыхания: да, нет (нужное подчеркнуть)форма _______________________________________________________________

увеличение в объеме: метеоризм, асцит, ожирение (нужное подчеркнуть)

Поверхностная пальпация: мягкий, напряженный, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть)

Характер стула (частота, консистенция, цвет,) ___________________________

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднённое, редкое, частое, безболезненное, болезненное (нужное подчеркнуть).

Нервная система:

Сон: сохранен, нарушен (беспокойный, бессонница, нарушен процесс засыпания) (нужное подчеркнуть)

нарушение походки: да, нет (нужное подчеркнуть)

тремор: да, нет (нужное подчеркнуть)

парезы, параличи: да, нет (нужное подчеркнуть)

Нарушено удовлетворение потребностей (нужное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, быть здоровым (поддерживать состояние), поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности, работать, учиться.

Дополнительные методы исследования

(Перечислить лабораторные и инструментальные методы исследования, имеющие отношение к подтверждению диагноза основного заболевания, сравнить с нормативными показателями).

Карта сестринской деятельности

(II –V этапы сестринского процесса)

проблемы пациента	цели сестринских вмешательств		план сестринских вмешательств (независимых, взаимоза-висимых, зависимых)	оценка эффектив-ности (с учетом динамики наблюде-ния)
	кратко- срочная	долго- срочная
настоящие (первичные):
настоящие (промежу-точные):
потенци-альные: