Билет №4

1. Подбор и оценка адекватности проводимой антигипертензивной терапии при поражении почек.

2. Контроль гликемии у пациентов, получающих программный гемодиализ.

Группы диуретиков:

группа	Название препаратов
Тиазиды	Гидрохлортиазид
Тиазидоподобные диуретики	Индапамид, индапамид-ретард (Арифон ретард – действует 24 ч)
Петлевые диуретики	Фуросемид (длительность действия при per os 4-6 ч), бументанид, этакриновая кислота, торасемид (Диувер, длительного действия, прием 1р/сут)
Калийсберегающие диуретики	Спиронолактон, триамтерен, амилорид
Осмотические диуретики	Маннитол
Ингибиторы карбоангидразы	Диакарб

Побочные эффекты тиазидных диуретиков: инсулинорез-ть (гипокалиемия в β-клетках → нарушение секреции инсулина. При дозе гипотиазида выше 50 мг/сут риск развития СД 7%), гипергликемия, гиперлипидемия (?), гиперурикемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия (снижается риск остеопороза?), снижение СКФ (противопоказаны при СКФ менее 30 мл/мин).

При сниженной СКФ нельзя тиазидные диуретики! Можно петлевые, тиазидоподобные.

Побочные действия петлевых диуретиков: гиперурикемия, метаболиеский ацидоз, гипергликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциурия, ототоксичность.

Бета-блокаторы (ББ):

- неселективные: пропранолол, надоло, пиндоло, тимолол

- β1-селективные: атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол

- неселективные с блокадой α-адренорецепторов: карведилол, лабеталол, дилевалол

Побочные эффекты бета-блокаторов: диабетогенный эффект (неселективные ББ), дислипидемия (неселективные ББ), нарушение распознавания гипогликемий (снижение выброса катехоламинов), затруднение выхода из гипогликемии (торможение гликогенолиза и глюконеогенеза), ухудшение течения периферической ангиопатии (вазоконстрикция).

Противопоказания к назначению ББ: выраженная брадикардия (менее 50), АВ-блокада высокой степени, бронхиальная астма, обстр.бронхит с бронхоспазмом, нестабильная ХСН.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК):

1. Дигидропиридины (повышают ЧСС и экскрецию белка):

-1,4-дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин)

2. Недигидропиридины (снижают ЧСС и протеинурию):

-Фенилаклкиламины (верапамил)

-Бензотиазепины (дилтиазем)

Ингибиторы АПФ (иАПФ):

Ангиотензин II: спазм сосудов, активация симп. НС, ↑альдостерона, ↑АДГ, пролиферативная, протромбогенная, прооксидативная активность.

При длительном применении иАПФ активируются альтернативные пути образования ангиотензина (химазный путь) – феномен «ускользания» от действия иАПФ.

Побочные эффекты:

• Гипотония

• Сухой кашель

• снижение СКФ (вследствие снижения внутриклубочкового давления (расширение эфферентной артериолы)) – противопоказаны при ХПН

• гиперкалиемия (снижение секреции альдостерона)

• ангионевротический отек

АПФ, кроме того, является ферментом, разрушающим брадикинин. При терапии иАПФ ↑содержания кининов способствует продукции NO и снижению давления, однако повышает риск развития сухого кашля и ангионевротического отека.

Противопоказания:

• Двустронний стеноз почечных артерий или стеноз единственной поч.а

• Беременность и лактация

• Гиперкалиемия более 6 ммоль/л

• Нарастание креатинина сыворотки более 30% от исходного за 1 нед.лечения

НПВС и калий-сберегающие диуретики усугубляют гиперкалиемию.

иАПФ обладают нефропротективным действием (вследствие снижения внутриклубочкового давления (расширение эфферентной артериолы)).

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА, БРА – блокаторы):

Связываясь с АТ₁-рецепторами, блокируют действие антиотензина II, образовавшегося под действием АПФ, а также химазы и других ферментов – более эффективное снижение АД, по сравнению с иАПФ. Избыток накопившегося ангиотензина II связывается с АТ₂-рецепторами, стимуляция которых приводит к сосудорасширяющим и антиатерогенным эффектам.

Расширяют артериолы почечного клубочка (преимущественно эфферентные) – снижают внутриклубочковое давление – нефропротективное действие, но м.б. снижение СКФ.

В отличие от иАПФ, не способствуют накоплению брадикинина, не вызывают сухой кашель и ангионевротический отек.

Гиперкалиемия развивается реже, чем при приеме иАПФ.

Противопоказания к применению те же, что и для иАПФ (см.выше).

Прямые ингибиторы ренина – в стадии разработки (эналакирен, ремикирен, занкирен, алискирен).

α-адреноблокаторы

Неселективные (α₁,α₂-адреноблокаторы) – фентоламин.

Селективные α₁-адреноблокаторы – празозин (короткого действия), длительного действия (доксазозин, теразозин).

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, рефлекторная тахикардия.

Комбинированная антигипертензивная терапия:

При СД при неэффективности монотерапии иАПФ целесообразно добавить диуретик: без ХПН – тиазид, с ХПН – петлевой.

Комбинированные препараты иАПФ+диуретик

Коренитек = эналаприл (ренитек) + гидрохлортиазид

Фозид = фосиноприл (моноприл) + гидрохлортиазид

Ко-диротон = лизиноприл (диротон) + гидрохлортиазид

Гизаар = лозартан (Козаар) + гидрохлортиазид

Нолипрел = периндоприл (престариум) + индапамид-ретард (тиазидопобный диуретик)

Комбинированные препараты иАПФ+БКК (усиление органопротективного действия)

Престанс (периндоприл+амлодипин)

Экватор (лизиноприл + амлодипин)

Эксфорж (валсартан + амлодипин)

Наиболее рациональные комбинации:

1. иАПФ + тиазидные диуретики

2. иАПФ + БКК

3. бета-блокаторы + БКК

4. БКК + тиазидные диуретики

5. АРА (БРА) + тиазидные диуретики

6. АРА +БКК