Ф-МК-003/047

Қ.А.Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті

МЕДИЦИНА ФАКУЛЬТЕТІ

Жалпы хирургия, инструментальды диагностика және фармакология кафедрасы

ФАРМАКОЛОГИЯ-2 ПӘНІНЕН «ЖҮРЕК-ТАМЫР ЖҮЙЕСІ» БОЙЫНША 5В130100-ЖАЛПЫ МЕДИЦИНА МАМАНДЫҒЫНЫҢ 3-КУРС СТУДЕНТТЕРІНЕ АРНАЛҒАН ДӘРІС ТЕЗИСТЕРІ

Дайындаған:

Б.ғ.д.,профессор Жумабаев У.А.

Түркістан– 2013ж.

№ 1 дәріс

І. Тақырыбы: «Жүрек тамыр жүйесі патологиясы кезінде тағайындалатын дәрілік препараттардың жіктелуі және сипаттамасы. Антиангинальды препараттар. Әсер ету механизмі, тағайындау көрсеткіштері, қарсы көрсеткіштері және кері әсері. Антигипертензивті препараттар, 4 тобының негізгі сипаттамасы (АПФ ингибиторлары, тиазидті диуретиктер, кальций каналдарының блокаторлары, b-блокаторлар)».

ІІ. Мақсаты: Берілген сабақтың тақырыбы бойынша студенттердің білімін және біліктілігін терең кеңейтіпп, студенттердің танымдық жұмысын белсендіріп, тақырыптың маңыздылығын ашу.

ІІІ. Дәріс тезистері:

Дәріс жоспары:

1. Жүрек-тамыр жүйесі патологиясында қолданылатын дәрмектердің жіктелуі және сипаттамасы.

2. Кардиотонустық дәрмектер сипаттамасы, әсер ету механизмі.

3. Антиангиналды дәрмектердің әсер ету механизмі, қолдану көрсеткіші, қолдануға қарсы көрсеткіш, жанама әсерлері, балаларда қолдану ерекшеліктері.

4. Антигипертензивті дәрмектердің сипаттамасы.

Бұл жүйеге әсер ететін дәрмектердің жіктелуі:

1. Кардиотоникалық дәрмектер

2. Антиангиналды дәрмектер

3. Антигипертензивті дәрмектер

4. Жүрек шамасыздығында қолданылатын дәрмектер

Кардиотонустық дәрмектер

2 топқа бөлінеді :

1. Гликозидті; 2. Гликозидті емес.

Гликозидті - Жүрек гликозидтері .

Жүрек гликозидтері (грекше glykys – тәтті) - өсімдік текті азотсыз қосылыстар, декомпенсацияланған миокардқа кардиотоникалық әсер береді және жүрек жетімсіздігін емдеу мақсатында қолданылады.

Бұл патологияда жүректің шығару көлемі төмендейді,жүрекке кейінгі күш түсу, жүректің жиырылу жиілігі, айналымдағы қан көлемі өседі, артериалық тамыр тарылуы (вазоконструкция), гипертрофия және миокардтың ремоделденуі дамиды. Жүрек жетімсіздігіне нейрогумаралды факторлардың балансының бұзылысы тән, вазопрессин, норадреналин, адреналин, эндотелиндердің, ренинның, цитокиндердің секрециясы күшейеді, азот тотығының, простоциклин және эндотелинды гиперполярлаушы фактордың секрециясы төмендейді. Жүрек жетімсіздігінің алғашқы белгілері бар ауруларды теңгеру сатысында ұстауда натрийуретикалық пептидтердің маңызы зор. Аурудың дамуына қарай бұл пептидтердің қандағы мөлшері көбейеді (әсіресе ми натрийуретикалық пептидтері). Бұл қауіпті болжам белгісі болып табылады және жедел жүрек жетімсіздігі мен жүрекшелердің фибрилляциясы қаупін көрсетеді.

Жүрек гликозидтері бар өсімдіктердің дәрілік қасиеттері Көне Египетте белгілі болған.

Жүрек гликозидтерінің молекулары 2 бөліктен тұрады - қантты (гликон) және қантсыз (агликон), олар бір бірімен эфир байланыстары арқылы жалғасқан. Гликондар жүрек гликозидтерінің фармакокинетикасына әсер етеді. Гликондар табиғатта кең тараған қанттермен беріледі Д-глюкоза, Д-фруктоза, Д-ксилоза, L-рамноза, сонымен қатар тек қана жүрек гликозидтері құрамына кіретін қантамырмен – Д-дигитоксоза, Д-цимароза, Д-алеандрозамен беріледі. Спецфизикалық қанттары бар жүрек гликозидтері бауырда биотрансформацияға баяу ұшырайды және ұзақ әсер етеді. Ірі гүлді оймақгүлде, түкті оймақ гүлде және олеандрада қантқа сірке қышқылының қалдықтары жалғанған. Агликондар биологиялық белсенділіктің тасушалары болып табылады, сонымен қатар жүрек гликозидтерінің фармакодинамикасылна әсер етеді. Олар стероидты құрылысы бар сақина циклопентанпергидро фенантрен құрылысынан тұрады. Сондықтан стеройдты сақинадағы метилдік және альдегидті топтар кардитоникалық әсерді күшейтеді.

Күлгін оймақгүл гликозидтері - Дигоксин, Дигитоксин

Ірігүлді және түкті оймақгүлдердің гликозидтері - Ланатозид

Сарыгүл гликозидтері – Строфантин

Жалынгүл гликозидтері – Аденозид

Інжугүл гликозидтері – коргликон

Терапевтік дозалардағы жүрек гликозидтерінің фармакодинамикасы

Жүрекке әсері

Жүрек гликозидтері оң мәнді – инотропты, тонотропты, теріс мәнді – хронотропты және дромотропты әсерлер көрсетеді.

Оң мәнді инотропты (кардиотониялық, систолалық әсерлері)

Жүрек гликозидтері жүрек жетімсіздігінде оң инотропты (грекше is-ілік септігі, inos-талшық, бұлшықет, tropos-бағыт) әсер көрсетеді, сонымен бірге сау жүректің жиырылуын күшейтеді. Денсаулығы қалыпты адамдарда жүрек гликозидтері миокардтың жиырылу қызметін күшейтумен қатар брадикардияға және шеттік артериялардың спазмына алып келеді, сондықтан қанның минуттық мөлшері төмендейді, ал жүрек қызметінің күшеюі жоғарғы тамыр қарсылығын жеңуге бағытталады және мүшелердегі қан ағысының жақсаруымен қатар жүрмейді.

Жүрек жетімсіздігінде жүрек гликозидтері күшейген симпатикалық тонусты төмендете отырып, катехоламиндердің және ангиотензин ІІ-нің шамадан тыс түзілуін азайтады, жүректің жиырылу жиілігін қалпына келтіреді, артериялардың кеңеюіне және олардың кедергісінің азаюына мүмкіндік береді. Нәтижесінде теңгерілмеген (декомпенсацияланған) миокардтың жиырылуының күшеюі мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуін жақсартады. Жүрек гликозидтерінің әсерімен систола - қуатты және қысқа болады.

Сонымен жүрек жетімсіздігін емдегенде систолалық шығару көрсеткішінің өсуі бұлшықет талшықтарының жоғары дәрежеде созылуымен (тоногенды дилатация) емес, миокардтың жиырылуының күшеюіне негізделген. Жүрек гликозидтері электролиттер алмасуын және жиырылушы миокардтың биоэнергетикасын өзгерте отырып кардиотоникалық әсер береді. Жүрек гликозидтері оқшауланған папиллярлы бұлшықеттердің, ұрықтың жүрегінің жиырылуын күшейтеді, яғни ұрықта жүректің өткізгіш жүйесі мен нерв аппараты құрылмағанда.

Миокардтағы электролиттер алмасуына әсерлері

Жүрек гликозидтері кардиомиоциттерде бос кальций иондарын көбейтеді. Бұл негізінен бірнеше механизмдердің әсеріне негізделген, олардың ішінде Na⁺, K⁺ - АТФ-аза ферментінің блокадасының үлкен маңызы бар. Na⁺, K⁺ - АТФ-аза – бұл сарколемма ферменті, ол реполяризацияны (тыныштық потенциалын қалпына келтіру) жүзеге асырады. Na⁺, K⁺ - АТФ-аза деполяризация кезінде енген натрийдың 3 ионын алып тастайды, цитоплазмаға 2 кальций иондарын қайтарады. Иондардың тасымалдануы белсенді түрде ішкі жасушалық АТФ энергиясын қолдана отырып электрохимиялық градиентке қарсы жүреді. Терапиялық мөлшерде жүрек гликозидтері шамамен алғанда 35% Na⁺, K⁺ - АТФ-аза –ның фосфорланған түрін тежейді және сарколемманың сыртқы бетіндегі ферменттің сульфгидрилды топтарымен және лактон сақинасымен әсерлеседі. Калий иондары Na⁺,K⁺-АТФ-азаны де фосфорлайды, бұл жүрек гликозидтерінің тежеуші әсерлерін азайтады.

Полярлы емес липофилды жүрек гликозидтері Na⁺, K⁺ - АТФ-аза-ның белсенділігін төмендетеді, сарколемманың фосфолипидтерімен ферменттің байланысын бұзып оның конформациясы мен мембранадағы қозғалғыштығын түрлендіреді. Кальций иондары состола кезінде сарколемманың деполяризациясыда потенциалға тәуелді L түрлі каналдар бойынша кардиомиоциттерге түседі. Жасушаға енген иондар саркоплазмалық ретикулумнан кальций иондарының босаңсуы үшін керекті механизмі болады. Саркоплазмалық ретикулум (бұл Са²⁺ иондары кальсеквестрин ақуызымен байланысқан қор).

Миофибрилллардағы жиырылушы ақуыз актомиозинның түзілуін күшейтеді. Сарколемманың реполяризациясында диастола кезеңінде кальций иондары сыртқы жасуша ортасына жиналады және кальций тәуелді АТФ-азаның қатысуымен саркоплазмалық ретикулумға қайта оралады.

Жүрек гликозидтерінің Na⁺, K⁺-АТФ-азаны тежеуі компенсацияда натрий, кальций алмасуын күшейтеді. Жүрек гликозидтері миокард жасушаларына кальций иондарының түсуін жоғарылатады. Олар сарколемма фосфолипидтерімен, саркоплазмалық ретикулуммен, сарколеммамен бағыттық байланыс орнатады, бұл кальций иондарының қорлануын бұзады. Сыртқы кальций иондарымен хелатты қосындылар түзеді, яғни олардың жасуша ішіне тасымалдануын жеңілдетеді.

Жүрек гликозидтері альдостеронның аса көп минерлокортикоидтарының түзілісінен дамитын иондарының тапшылығын жояды. Сонымен қатар жүрек гликозидтері гиперальдостеронизмды тежейді:

• Ангиотензин-альдостерон жүйесінің стимуляторы рениннің түзілісін азайтады;

• Альдостеронды тежей отырып бауырдың қанмен қамтамасыз етілуін жақсартады;

• Теріс кері байланыс ұстанымы бойынша бүйрек үсті бездерінде альдостеронның түзілісін азайтады (гормонмен құрылысы жағынан ұқсас).

Тек қана жүрек гликозидтерімен улану кезінде миокардта калий иондарының тапшылығы пайда болады (гипокалигистия); себебі Na⁺, K⁺ АТФ-азаның айқын тежеуінен бұл иондардың жасушаға қайтуы бұзылады.

Миокардтың энергетикалық алмасуына әсері

Жүрек гликозидтері атқарылған жұмыс бірлігінде миокардтың оттегілік сұранысын жоғарылатпайды. Жүректің пайдалы әсер коэффициенті терапия кезінде жоғарылайды. Бұл жағымды әсер тахикардияның азаюымен және сол қарыншаның қанның қалған көлемімен қабырғасының созылуына негізделген. Жүрек гликозидтері сүт қышқылының, глюкозаның, май қышқылдарының жұмсалуын жақсартады, тотығу және фосфорлау процесстерін, макроэргтер және гликоген синтездерін күшейтеді.

Оң мәнді тонотропты әсерлері.

Жүрек гликозидтері жүрек жетімсіздігінде қарыншалардың миогенды дилатациясына кедергі келтіреді. Оларды қолданғанда тоногенды дилатация жойылады, биоэнергетика және миокардтағы гликоген түзілістері жақсарады.

Теріс мәнді хронотропты (диастолалық) әсер.

Жүрек гликозидтері терапиялық мөлшерде жүректің жиырылуын қалпына келтіреді, тахикардияны жояды. Жүрек гликозидтерінің кардиотоникалық әсерлері сол қарыншаның систола кезеңінде қанда мықты пульстық толқын түзіп, артерия барорефлексін күшейтеді. Жүрек гликозидтері каротидті синуста барорецепторлы механизмнің сезімталдылығын арттырады (баррорецепторлардан сопақша миға баратын афферентті талшықтара импульсация жиілейді). Артерия барорецепторлардың импульстары кезең нервінің тонусын жоғарылатады, бұл аса айқын симпатикалық белсенділікті тежейді. Жүрек гликозидтері жүректегі холинергиялық нерв ұштарынан ацетилхолинның бөлінуін көбейтеді:

Теріс мәнді дромотропты әсер.

Жүрек гликозидтері атровентрикулярлы түйінде өткізгішті баяулатады, себебі кезу нервінің әсерін күшейтеді және рефракторлы кезеңді ұзартады. Керісінше жүрек гликозидтері жүрекшелердің және қарыншалардағы Пуркинье талшықтарының рефракторлы кезеңін қысқартады. Жүрекшелер фибрилляциясында жүрек гликозидтері жыбыр толқындарының бөлінуіне алып келеді, бұл атриовентрикулярлы түйін арқылы өтетін әсер потенциалының ағымын күшейтіп, келесіде өткізгіштікті төмендетеді. Жүрек гликозидтерін аз дозаларда β – адреноблокаторлармен, веропамилмен немесе амидаронмен топтастырып тағайындауға болады.

Гемодинамикаға әсері.

Жүрек гликозидтері жүрек жетімсіздігімен ауыратын науқастардың гемодинамикасына қолайлы әсер етеді:

• Жүректің жиырылуын күшейту нәтижесінде қанның минуттық көлемін арттырады;

• Артериялық қысымды қалпына келтіреді;

• Үлкен қан айналымын шеңберінде веналық бөліктің жұмысын жеңілдетеді;

• Қанның қалдық көлемін және қарыншалардағы диастола қысымын төмендетеді, субэндокардты қан ағысын жақсартады;

• Кіші қан айналым шеңберіндегі тамырлардағы қысымды төмендетді.

бұл өкпе ісігінің болу қаупін азайтады, газ алмасу және қанның оттегімен

қанығуын жақсартады (көгеру, апқыну, ұлпалар гипоксиясы, метаболизмдік ацидоз жоқ

болады). Қан ағысының жылдамдығын күшейтеді, қанның реологиялық қасиеттерін

жақсартады.

Зәр айдаушы әсері.

Жүрек гликозидтері айналушы қан көлемін азайтады және жүрек жетімсіздігімен ауыратын науқастардағы ісінуді жоғалтады, бүйректегі қан ағысты және біріншілік зәрдің фильтрациясын күшейтеді. Жүрек гликозидтері альдостерон және вазопрессин секрециясын тежейді, оның нәтижесінде натрий иондарының және судың реобсорбциясын төмендетеді, ағзада калий иондарының сақталуын қамтамасыз етеді. Жүрек гликозидтерінің зәр айдаушы әсері жүрек жетімсіздігімен байланыссыз ісінулер де болмайды.

Фармакокинетика.

Жүрек гликозидтерінің фармакокинетикасы олардың физико-химиялық қасиеттеріне тәуелді. Полярлы емес жүрек гликозидтері майларда жақсы ериді және жасуша жарғақтарынан жеңіл өтеді, померлы заттар суда ериді және мембрана арқылы нашар өтеді, жүрек гликозидтері қаңқа бұлшықеттерінде жиналады, миокарда енгізген дозаның 1%-і енеді.

Қолдану көрсеткіштер:

Қазіргі таңда жүрек гликозидтерін жедел жүрек жетімсіздігінде сирек қолданады, көбіне – созылмалы жүрек жетімсіздігінде қолданады.

Жүрек гликозидтері созылмалы іркілісті жүрек жетімсіздігі бар II – IV функционалдық топта және лақтыру фракциясы 30-35% - тен аз болғанда бұл аталғандар сол жүректің систолалық дисфункциясымен қатар жүрекшелер фибрилляциясымен тіркесе тағайындалады.

Жедел жүрек жетімсіздігінде венаға строфантин, коргликон немесе дигоксин ендіріледі. Олардың әсерлері бірнеше сағаттарға созылады. Созылмалы жүрек жетімсіздігінде ішке дигоксин, целонид немесе дигитоксин беріледі.

Жүрек гликозидтерімен емдеудің эффекті төмендегі көрсеткіштермен бағаланады;

• Жүрек жетімсіздігінің клиникалық белгілері (алқыну, ционоз, шеттік ісінулер және бауырдың ұлғаюы) азаяды;

• Жүректің жиырылу жиілігі минутына 60-70 – ке дейін азаяды.

• Дене күштемесіне шыдамдылық өседі (орташа дене күштемесінде жүректің ырғағы минутына 120-ға дейін жиіленеді.

• ЭКГ – де өзгерістер болады (Р-Р ара қашықтығы қалыпты жағдайға дейін ұзарады; РQ интервалы ұзарады, QRS комплексы қысқарады, ST сегменті төмендейді).

• Ішкі жүрек және жүйелі гемодинамиканың көрсеткіштері жақсарады;

• Радоиммунды тәсілмен анықталған дигоксинның қандағы терапиялық мөлшері 1-2 нг құрайды (улы мөлшері 2-2,5 нг\мл).

Енгізу жолдары.

Жүрек гликозидтерін ішке тағайындағанда олардың тітіркендіруші әсерлерін және ішек микрофлорасымен және тамақпен препараттардың белсенділіктерін жоғалтуын есепке алу керек. Препараттар тамақтан соң 1,5 сағаттан соң қабылданады.

Қазіргі таңда жүрек гликозидтерін тік ішек жолымен енгізу қолданылмайды, себебі дәрілер тік ішекті күшті тітіркендіреді және дәрілердің әсерлері баяу болады.

Жүрек гликозидтерін венаға енгізгенде қанда дәрінің жоғары мөлшерінің тез пайда болуын есте ұстау қажет. Бұл интоксикация қаупін тудыруы мүмкін. Ағзада жүрек гликозидтері бірдей тарауы үшін оларды венаға ақырын 3-5 мин көлемінде, 10-20 мл 5% глюкоза ерітіндісімен бірге жібереді. Жүрек гликозидтері некроздың пайда болу қаупі бар болғандықтан бұлшық етке енгізілмейді.

Тағайындау принциптері.

Жүрек гликозидтерінің толық терапиялық және бір қалыпты дозаларын ажыратады. Бүтін терапиялық доза аталған көрсеткіштер бойынша гемодинамикалық және клиникалық эффектерді қамтамасыз етеді. Бір қалыпты доза ол тәулік ішінде ағзадан шығарылатын бүтін терапиялық дозаның бөлігі. Бір қалыпты доза кумуляцияға қарамастан қанда препараттың тұрақты деңгейін сақтауға мүмкіндік береді.Ол төмендегі формула бойынша есептеледі; (КЭ – элиминация коэффициенті.

Бір қалыпты доза = Бүтін терапиялық доза х КЭ.

Тағайындауға қарсы көрсетпелер

Абсолютты қарсы көрсетпелер;

• Жүрек гликозидтерімен улану;

• Атриовентрикулалы блокада II – III дәрежелер;

• Аллергиялық реакциялар (сирек болады)

Жуық қарсы көрсетпелер;

• Синус түйінінің әлсіздік синдромы;

• Айқын синусты брадикардия (пульс 50 мин аз)

• Сирек ритмді жүрекшелер фибрилляциясы (жыбыр брадиаритмиясы);

• Атриовентрикулярлы блокада I – дәрежелі;

• Вольф – паркинсон Уайт синдромы (төмен атриовентрикулярлы өткізгіштік салдарынан импульстар қосымша жолдар арқылы таралады, пароксизмалды тахикардия қаупі).

• Қарыншалық аритмиялар;

• Жүректің ауыр гипертониялық ауруы;

• Жүректің ишемиялық ауруы (әсіресе трансмуралды миокард инфарктысы соңынан болған;

• Созылмалы өкпе текті жүрек;

• Гиперкальциямия;

• Бүйрек жетімсіздігі;

• өкпенің ауыр аурулары (тыныс жетімсіздігі II – III дәрежелерде).

Жүрек гликозидтері сол қарыншаның диастолалық дисфункциясы немесе жүректің шығару көрсеткіші 45% - тан көп болатын күйлерде пайдасыз болады. Осы себепті жүрек гликозидтері гипертрофиялық кардиомиопатияда, митралды және аортальды стенозда, констриктивті және экссудативті миокардитте тағайындалмайды. Аорта стенозында шығу жолын асиметриялық гипертрофияланған қарынша аралық қалқанша жобада, бұл қанның сол қарыншадан аортаға лақтырылуын бұзады. Бұл жағдайда жүрек гликозидтері обструкцияның пайда болуын жылдамдатады және жүректің шығару көрсеткішін төмендетеді. Митралды стенозда жүрек гликозидтері сол қарыншаның жиырылу күшін күшейтіп, тарылған сол атриовентрикулярлы тесіктен қанның диастолалық толуын нашарлатады. Науқастарда өкпе артерияларында қысым едәуір көтеріледі, өкпе ісігінің туу қаупі пайда болады.

Жүрек гликозидтерімен улану.

Әртүрлі ауырлық дәрежелеріндегі жүрек гликозидтерімен улану 5-15% науқастарда пайда болады, тез қаныққанда улану жиілігі 40-50% - ке дейін өседі. Улану белгілерін шартты түрде кардиалды және кардиалды емес деп бөледі.

Кардиалды белгілер.

Жүрек гликозидтерімен уланған жағдайда жүрек тұсынан бұзылыстар 51-90% жағдайларда байқалады. Уланудың 2- сатысын бөледі; өтпелі және улы саты. Өтпелі сатыда пульс қысымы өседі, брадикардия пайда болады, атриовентрикулярлы өткізгіштік баяулайды. Бұл гемодинамика бұзылыстары n. Vagus- тың тонусының жоғарылауына негізделген. Улы сатыда жүрек жетімсіздігінің белгілері болады және коранарлы жетімсіздік және аритмиялар пада болады;

• би, тригеминия түріндегі қарыншалық экстрасистолиялар.

• Политопты (полиморфты) қарыншалық экстрасистопия;

• Атриовентрикулярлы түйінен болған пароксизмды емес тахикардия;

• Атриовентрикулярлы блокадамен тіркескен пароксизмалды жүрекшелік тахикардия;

• Синус түйіннің тоқтауы;

• Атриовентрикулярлы блокада II – дәрежелі.

Жүректен тыс симптомдар.

Жүрек гликозидтерімен уланудың жүректен тыс белгілері – диспепсиялық белгілер (науқастардың 75-90% -де), неврологиялық белгілер (30-90%), аралас белгілер (37%) және сирек кездесетін белгілер (тромбоцитопения, аллергиялық васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).

Диспепсиялық бұзылыстар:

• Анорексия (тәбеттің төмендеуі) – гипотоламустың тамақ орталығында норадреналинның жиналуы нәтижесінде;

• Жүрек айну және құсу, құсу орталығының триггерлы аймағына шамадан тыс дофаминның әсері нәтижесінде болады.

• n. Vagus - тың тонусының күшеюі нәтижесінде іште спастикалық ауырсыну және іш өту;

• тамырлар спазмы нәтижесіндегі ішек некрозы.

Уланудың неврологиялық белгілері орталық және шеткі нерв жүйесінің нейрондарының Nа + К+АТФ – азасының блокадасына негізделген. Бұл кезде нейромедиаторлардың бөлінуі және айналымы бұзылады. Науқастарда пайда болады;

• шаршау, бас ауыруы, бұлшық ет әлсіздігі;

• қорқыныш, сандырақ, галлюцинациялар, құрысулар;

• микро және макропсия, ксантопсия (заттар сары немесе жасыл түске боялғандай болып көрінеді), көру алаңдарының бұзылыстары.

Улануды емдеу.

Ең алдымен жүрек гликозидын немесе қандағы жүрек гликозидтерінің деңгейін жоғарылататын, және оларға сезімталдықты жоғарылататын (хинидин, амидарон) дәрілік затты қабылдауды тоқтату керек. Қандағы электролиттер мөлшерін анықтайды және ЭКГ – мониторлауды жүргізеді. Физикалық антогонистер 50-100г активті көмірді немесе 4-8 г холеспрамин тағайындалады, біраз қиындық аритмияларды басуда туындайды. Аритмияға қарсы терапия төмендегі іс- шараларды қамтиды;

• гипокалигистияны жою және жүрек гликозидтерінің Nа + К+АТФ – азамен байланысын азайту (қанда калий иондарының деңгейі 4 м экв\л – ден төмен болса венаға калий препараттарын енгізеді –панангин немесе полярлаушы қосынды);

• гиперкальциямияны жою (венаға комплексон түзушілер – натрий цитраты, этилендиаминтетра сірке қышқылының динатрий тұзы енгізіледі);

• атриовентрикулярлы өткізгіштікті және жүректің жиырылу мүмкіндігін төмендетпейтін аритмияға қарсы дәрілер тағайындалады (венаға – лидокаин, дифенин енгізіледі);

• норадреналинның аритмогенды әсерін азайту (венаға β- адреноблокаторлар ендіріледі);

• брадикардияны және атриовентрикулярлы блокаданы азайту (тері астына М- холиноблокаторлар атропин, метацин, итроп енгізіледі);

• Жүрек гликозидтерінің қандағы химиялық белсенділігін жою (бұлшық етке сульфгидринды топ донаторы – унитлоп, венаға – дигоксинге және дигитоксинге қарсы спецефикалық антиденелердің Fab – фрагменті ендіріледі);

• дәрілік емдеудің әсері болмаса электроимпульсты терапия ұсынылады.

Гликозидті емес кардиотоникалық дәрілер.

Бұл топқа жататын препараттар бірнеше класстарға бөлінеді:

1) Фосфодиэстераза ингибиторлы.

• бипиридин туындылары – амринон, милринон.

• Имидазол туындылары – эноксимон, пироксимон, феноксимон.

2) кальций сенитизаторлары – пимобендан, левосимендон.

3) Симпатомиметикалық аминдер – преналтерол, ксамотерол.

4) Цитокиндер антогонистері – веснаринон, пентоксифиллин, энтернесепт.

Алғашқыда препараттар – амринон, милринон және преналтерол – ішке қабылдағанда қысқа курс түрлерінде жоғары клиникалық және гемодинамикалық әсерлерін көрсетті. Бірақ , препараттарды үлкен дозаларда тағайындау өлімге алып келетіндігі анықталды. Препараттардың қауіпті әсерлері – кардиомиоциттердің қуатын жұмсалуының өсуі, артерия гипотензиясы және қарынша аритмияларының дамуы. Қазіргі таңда стероидты емес кардиотоникалық дәрілер аз мөлшерде созылмалы жүрек жетімсіздігінде III-IV функционалды класс тағайындалады және жүрек гликозидтері, зәр айдаушы дәрілер, ангиотензин айналдырушы ферменттің ингибиторлары және АТ₁ – рецепторлардың блокаторлары қолданылатын комбинацияланған терапияның әсері болмаған жағдайда қолданылады.

2. АНТИАНГИНАЛДЫ ДӘРІЛІК ҚҰРАЛДАР (НИТРАТТАР, БЕТА – БЛОКАТОРЛАР, КАЛЬЦИЙ КАНАЛДАРЫНЫҢ АНТОГОНИСТЕРІ, ТРИМЕТАЗИДИН)

Антиангиналды (грекше: anti – кері, қарама-қарсы, латынша: angina pectoris – жүректің талма ауруы < angere - қылқындыру) дәрілік құралдардың терапиялық әсерлері жүректің оттегіні қажет етуін төмендетуге және қарыншалы қан айналымын жақсартуға бағытталған.

Жіктелуі:

1. Органикалық нитраттар.

2. Бета- адреноблокаторлар.

3. Кальций каналдарының антогонистері.

4. Метаболикалық дәрмектер – триметазидин.

β-адренотежегіштері миокарданың оттегіні қажет етуін төмендетеді. Нитраттар, кальций каналдарының тежегіштері бір-біріне ұқсас әсер береді, сонымен қатар қан тамырларын кеңейтеді.

1. Нитраттар.

Нитроглицерин – ұшпалы майлы сұйықтық, отқа қауіпті. Таблетканың құрамына тұрақтылықты жоғарылату үшін микрокристалды целлюлоза енген. Таблетканы сақтау мерзімі – ауру адам шиша қорапты ашқаннан кейін 2 ай. Жоғары молекулярлы нитраттар (изосорбид динитрат, изосорбид мононитраты) тұрақты қатты заттар болып табылады.

Нитраттардың гемодинамикалық әсерлері эндотелиалды қан тамырларын кеңейтетін фактор – азот тотығымен (NO) ұқсас. NO күре тамыр және көк тамыр эндотелиясында қалыптасады, липофилді зат ретінде жұмсақ бұлшықеттерге оңай енеді. Цитоплазмалы гуанилатциклазды белсендендіре отырып, цГМФ өнімін көбейтеді. Бұл циклді нуклеотид жүйе арқылы миозиннің жеңіл шынжырының дефосфорланған киназын туындата отырып, актомиозиннің қалыптасуына кедергі келтіреді (9 сурет). Жартылай эламинация мерзімі – NO – 6-30 секунд.

Азот тотығы көп мөлшерде көк тамырға қарағанда, күре тамырларда қалыптасады, алайда көк тамырдың гуанилатциклазы максималды сезімталдық көрсетеді.

NO көптеген физиологиялық және патологиялық процестерге қатысып отырады: қан тамырларын кеңейтеді, ағзадағы қан айналымын жақсартады, АД-ны төмендетеді, тромбоциттер агрегациясын тежейді, периферикалық және орталық ми жүйесінің медиаторлары қызметін атқарады. Нитроксидергиялық нейрондар жұмсақ бұлшықеттерді әлсіздендіріп, ас қорыту жүйесінің моторикалық және секреторлы іс-әрекетін бақылайды. Үлкен жарты шары қабығының нитроксидергиялық нейрондары, гиппокампа нейрондардың локалды ми қан айналымының белсенділігімен байланысады, тану және ұзақ есте сақтау процестеріне қатысады. NО NМDА-рецепторларының қозуына жауап ретінде глутаминді қышқылдар әсерімен нейрондардан бөлініп шығады.

Аз мөлшерде нитраттар көк тамырды әлдеқайда кеңейтеді. Жүйелі АД-ны өз деңгейінде төмендетеді, жүрек соғысын байқаусыз көтеріп жібереді. Жүректің ишемикалық ауруында қанның көк тамыр депондануы күшті төмендеп, гемодинамика жүйесінің өзгеруіне әкеп соғады. Бұл мокарданың зақымданған аймақтарының оттегіні қажет етуін шектейді. Жүректің оттегіні қажет ету мөлшері төмендейді. Коллатералды қан тамырлары ашылады, мокардтың субэндокриналды аймақтарында қан айналымы қалыпқа түседі, ишемия аймағының шекарасы тарылады.

Көп мөлшердегі нитраттар қанның көк тамырлы жинақталуын, тахикардияны туындатады, систологиялық және дистологиялық АД-ны төмендетеді. Тахикардия рефлекторлы симпатикалық белсенділікке негізделеді.

Осылайша, нитраттардың әсер ету механизм нәтижесінде төмендегідей антиангиналды әсер көрсетеді:

• жүректің оттегіні қажет етуін төмендетеді;

• қарыншалы күре тамырдың эпикардиалды бөліктерін кеңейтеді;

• оттегіні ишемия аймағына жеткізеді;

• тромбоциттер агрегациясын тежейді;

• қарыншалы қан тамырларындағы тромбтың қалыптасуын тежейді.

Нитраттар бронхының жұмсақ бұлшық еттерін, өт айдайтын жолдарды, асқазанды, ішекті, зәр шығару органдарын, жатырды сергітеді.

Динитрат пен мононитрат изосорбидтері нитроглицеринге қарағанда рефлекторлы тахикардияны аз туындатып, миокарданың систологиялық қызметін жақсартады, өкпе күре тамырындағы қақтығысытың санын азайтады.

Нитраттар, жоғары липофилділікке ие бола отырып, ауыз қуысы мен ішекте тез сіңіріледі. Ішуге арналған нитроглицерин - 10% құрайды, динитрат изосорбиді – 20-25 %. Жабыспалы нитроглицерин – 7-ден 58%-ға дейін пайдаланылады.

Нитрогилцериннің биотранформациясының өнімі – ди жәіне мононитраттар және олардың глюкуронды қышқылмен қоспасы. Глицерин динитраты нитроглицеринге қарағанда 10 есе әлсіз гемодинакмикалық әсер береді. Нитроглицерин меатболиті ағзадан зәр арқылы бөлініп шығады. Жартылай эламинация кезеңі – 1-4,4 мин. Ал оның метаболиттерінің кезеңі – 4 сағат.

Динитрат изосорбиді барынша белсенді мононитрат-5-изосорбиді (60%) өніміне айналып отырады. Кейде ол өнімсіз мононитрат-2-изосорбидіне (25%) айналады. Мононитрат-5-изосорбиді 100 % пайдалануға берілген, ол биотранформация процесіне белсенді қатысып отырады. Бауырда мононитраттар глюкуронды қышқылға қосылады. Динитрат изосорбидінің жартылай эламинация кезеңі – 1,1 – 1,3 сағат, мононитрат-5-изосорбидінің кезеңі – 4,2 сағат, мононитрат-2-изосорбидінің кезеңі – 1,8 сағат.

Нитраттарды стенокардияны емдеуге, миокарданың күрделлі қозуына, жүрек жетіспеушілігінде қолдануға ұсынылады. Дәрілерді отырып қабылдау керек. Тік тұрып қабылдағанда адамның басы айналады, көлденең қалыпта қабылдағанда, дәрінің әсері төмендеп кетеді.

Нитроглицерин дәрілік құралдары, динитрат изосорбиді және мононитрат изосорбиді. Миокарданың күрделі инфаркты кезінде, тұрақсыз стенокардияда, жүрек жетіспеушілігінде, өкпе домбығуында нитраттарды көк тамырға енгізеді (нитроглицерин дәрілік құралдары – НИТРОСОРБИД, НИТРОСТАТ, ПЕРЛИНГАНИТ, динитрат изосорбиді дәрілік құралдары – ДИНИТ, ИЗОДИНИТ, ИЗОКЕТ).

Нитраттар тиімділігінің критерийлері - әлсіз бас ауруы, жүрек соғысының 7-10 минутқа жиілеуі, систологиялық АД-ның 10-15%-ға төмендеуі, стенокардия ұстамасының саны мен жиілігінің азаюы, дене күшіне немқұрайлылылықтың артуы, ишемия эпизодтарының жоғалуы. Стенокардиямен ауыратындардың ¼-і нитраттармен емдеуге рефракторлы сезімталдықта.

Дәріге деген сезімталдықтың жойылу механизмі мынадай:

• қан тамырлар эндотелиясындағы қайта қалпына келген глутатиондар қорының азаюына байланысты нитраттардың қайта қалпына келуі бұзылады;

• NO пероксинитрилді радикалда тез қышқылданады;

• Гуанинциклаздың NO-ға деген сезімталдығы төмендейді;

• Эндотелиядан қан тамырдарын жиыратын фактор – эндотелин-1 бөлінеді;

• Симпатикалық жүйке жүйесінің рефлекторлы белсенденуі жүзеге асады;

• Бауыр қан айналымы нашарлайды;

Сезімталдық жойылуының алдын алу үшін мынадай тіселдер қолданылады:

• уақытша әсерді қамтамасыз ету үшін нитраттар мөлшерін көбейтеді;

• жоспарланған дене тәрбиесінің алдында (6-8 сағат интервалмен) орта әсер беретін нитраттарды береді;

• нитраттар мен кальций каналдарының тежегіштерін тәулік бойында алмастырып береді:

• түзетушілер – сульфгидритті топтардың донаторлары (N – ацетилцистеин, метионин), ангиотензинөзнертпелі ферменттердң ингибаторлары (каптоприл, эналаприл, периндоприл), ІІ ангиотензин рецепторларының тежегіштері, өт айдайтын дәрілер қолданылады.

Нитраттармен емдеуді кенеттен тоқтату кері беру синдромын туындатады. Ауруларда АД барынша төмендейді, стенокардияның 4 ауру қозуы, миокарданың ауырмайтын ишемиясының эпизодтары, өлімге апаратын инфакт байқалады. Кері беру синдромы нитроглицерин мен динитрат изосорбиясын ұзақ уақыт қолданғанда туындайды. Кері берудің мононитрат изосорбциясы туындамайды, себебі оның қоспасы қанда төмендейді.

Нитраттардың кері әсерлері олардың гемодинамикалық және метаболикалық әрекетімен байланысты (басқа дәрілерге қарағанда мононитрат изосорбиді жақсырақ сіңіріледі). Нитраттар бас ауруын тудырып, миішілік қан құйылуының деңгейін көтереді. Бұл ми қабаттарының көк тамырларының кеңеюіне байланысты. Реттеуші дәрілік құралдар ретінде ментол, кордиамин, кофеин, циннаризин, стероидты емес ісінуге қарсы дәрілер ұсынылады.

Нитраттармен емдеу терапиясы кейбір аурулардың ортостатикалық гипотензиясының туындауына, бас айналуына және рефлекторлы тахикардияның туындауына әкеп соғады. Нитраттар сирек жағдайларда метгемоглобиннің қалыптасуын туындатады, глаукомамен ауыратындардың көз қысымын көтереді. Сублингвалды және трансдермалды ішу үшін дәрілер кейде қоздырушы әсер береді. Нитроглицериннің антиангиналды әсері тіл астында ұстағанда миокарда ишемиясына әсер етіп көрсетеді. Мұндай ауруларда миокарда ишемиясының ауруы туындайды.

Нитраттарқа қауіпті парадоксалды кері реакция кездескен, олар стенокардия, миокарда ишемиясы және кенеттен туындайтын өлім.

Нитраттарды қатты бас ауыртатын, артериалды гипертензияны, тахикардияны туындататын болса, АД тым төмендегенде, аллергиялық реакцияларда, миокарда инфактында, артериалды гипотензияда, миға қан құйылу қаупі төнгенде, өкпенің токсикалық ісінуінде, мирталды және аорталы стенозда, глаукомада, күрделі анемияда қолдануға болмайды. Динитрат және мононитрат изосорбиді жүктіліктің алғашқы 3 айында және емізу кезінде ұолданылмайды. Нитроглицеринді көк тамырға егу церебралды ишемия, жүрек тампонадасы, ассиметриялық гипертрофикалық кардиомиопатияда, оң асқазан бөлігінің инфактында қолданғанда қауіпті болады.