1.4 Анатомо-функциональные особенности культей конечностей и основные изменения организма после ампутации верхних конечностей

Ампутация верхней конечности в детском возрасте или врожденное ее недоразвитие влекут за собой значительные изменения усеченного сегмента, а также скелета всей конечности и соответствующей половины плечевого пояса. Эти изменения тем более выражены, чем проксимальнее уровень ампутации. Их причинами являются выпадение многообразной сложной функции конечности и трофические расстройства, связанные с ампутацией.

Формирование детской культи плеча в различные возрастные периоды протекает по-разному. Так, в период наиболее активного роста культя плеча нередко растет интенсивнее здоровой конечности. После 12 лет рост культи в длину практически прекращается, в то время как процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи продолжается. Как следствие серьезных трофических нарушений остеопороз захватывает не только культю, но и соответствующую половину плечевого пояса. Эти изменения тем менее выражены, чем дистальнее уровень усечения.

На культях предплечья неравномерный рост парных костей приводит к преобладанию роста лучевой кости. Однако вследствие менее интенсивного роста культи вообще и наличия двух костей коничность культей предплечья менее выражена, а синдром врастания наблюдается реже, чем на культях плеча.

Установлено, что вывихи не связаны с характером травмы и проявляются спустя 3–5 лет после ампутации, безболезненны и легко вправимы. На основании клинико-рентгенологических данных выделено две стадии развития вывиха. Образованию вывиха способствует нарушение процесса формообразования суставных концов плеча и лопатки в связи с отсутствием нормальной функции сустава. Вывих культи плеча осложняет протезирование. У детей после ампутации предплечья в верхней трети часто развиваются рекурвация в локтевом суставе и вывих головки лучевой кости. В первой стадии (давность ампутации 3–5 лет) имеются умеренная рекурвация, расширение суставной щели, недоразвитие локтевого отростка, скошенность головки лучевой кости, уменьшение площади контакта ее с мыщелком плеча. Во второй стадии (спустя 5 лет и более после ампутации) рекурвация локтевого сустава увеличивается, головка находится вне сустава, контурируется на передней поверхности предплечья и легко смещается. Причиной вывиха головки лучевой кости после ампутации предплечья является нарушение динамического равновесия мышц, главным образом ослабление усеченных мышц – пронатора круглого и плечелучевой при нормальной функции двуглавой мышцы [1].

Глава 2. Методические особенности применения физических упражнений у детей разного возраста при врожденных аномалиях развития и после ампутации конечностей

2.1 Методические особенности применения физических упражнений при аномалиях развития и после ампутации нижних конечностей

2.1.1 Методические особенности применения физических упражнений в дошкольном возрасте

В раннем возрасте при врожденных или ампутационных дефектах нижних конечностей рекомендуется использование упражнений, стимулирующих переход детей в положение сидя, стоя на коленях. Применяются упражнения для предупреждения или коррекции контрактур в тазобедренных суставах при культях бедер (особенно коротких) или в коленных суставах при культях голени.

Занятия с детьми раннего возраста должны проводиться на специальном столе. Занятия проводятся три-четыре раза в день. Используются пассивные, рефлекторные, пассивно-активные и активные движения.

Пассивные упражнения выполняются методистом. При выполнении пассивного движения вначале определяется некоторое сопротивление ребенка, вызываемое появлением рефлекса на растягивание мышц, а в первом полугодии жизни и остаточными проявлениями физиологического гипертонуса. После первых двух-трех движений сопротивление снижается. При последующих трех-четырех пассивных движениях ребенок нередко начинает активно помогать их выполнению.

При выполнении рефлекторных движений используются рефлексы позы и положения, выпрямительный, шагательный и некоторые другие.

Кроме пассивно-рефлекторных упражнений стимулируется самостоятельное выполнение ребенком отдельных упражнений с игрушками, которые ребенок научился захватывать и перемещать.

Активные движения начинают использовать вслед за тем, как они появляются в ответ на предшествующие пассивные или рефлекторные.

Подбор упражнений в первую очередь должен обеспечивать коррекцию нарушений психомоторного развития ребенка и формирование двигательных компенсаций. Для мобилизации подвижности в сохраненных суставах и развития силы мышц сохранившихся сегментов недоразвитых конечностей применяются следующие упражнения:

- поочередное и одновременное сгибание ног из положения лежа на спине (сгибание в тазобедренных суставах при культях бедер и в тазобедренных и коленных – при культях голеней);

- поочередное и одновременное поднимание прямых ног (при культях голени) из положения лежа на спине;

- «скользящие шаги» в положении лежа на спине, выполняемые как шагательный рефлекс;

- круговые движения ног (культей бедер) в положении лежа на спине;

- поочередное отталкивание кожаного набивного мяча правой и левой ногой (культей) в положении лежа на спине или сидя;

- из положения лежа на спине разгибание туловища с опорой на ноги (культи) и голову (ребенок поддерживается под таз), стопы или концы культей прижимаются к кровати;

- поднимание культи вперед до зрительного ориентира (рука, палка, флажок), выполняемое вначале пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно;

- сидя на стульчике, разгибая коленный сустав, прикосновение концом культи голени к руке методиста;

- поднимание культи вперед с сопротивлением, оказываемым рукой или поднимание культей мешочка с песком весом 0,5–1 кг;

- лежа на животе сгибание и разгибание в коленных суставах (при культях голени).

Если движения в суставах пораженной конечности резко ограничены, они выполняются вначале как пассивные, затем как движения, совершаемые с помощью, затем производятся активно (в игровой форме) и, наконец, осуществляются ребенком при небольшом сопротивлении методиста.

Используются также пассивные, рефлекторные и активные упражнения, вовлекающие в движение верхние конечности и туловище.

Очень важное значение имеет период обучения пользованию протезом. На начальном этапе протез надевается на короткое время, когда ребенок играет. После привыкания протез надевается на время занятий лечебной гимнастикой. В протезе должны производиться упражнения в ползанье, в переходе в положение сидя, при вставании и осуществляться ходьба. В возрасте, приближающемся к 1–1,5 годам, протез надевается не только для проведения занятий лечебной гимнастикой, но и по мере возможности на время самостоятельных игр и бодрствования ребенка. Стимулируется ходьба ребенка в протезе с помощью взрослых, при опоре на окружающие предметы и в форме свободного передвижения.

Во второй половине второго года на занятиях должны создаваться игровые ситуации, при которых ребенок должен преодолевать различные препятствия – перелезать или перешагивать через различные игрушки или другие предметы, подниматься на горку или сходить с нее и т.д.

Первое вставание и первые шаги на протезах осуществляются с помощью взрослых. В последующем используется имитационно-игровая методика обучения ходьбе. Существенным моментом на данном этапе является формирование у ребенка сгибания в коленном шарнире при ходьбе на протезах бедра, для чего применяются самые разнообразные упражнения.

Ходьба на протезах голени и бедра в возрасте до 4-х лет характеризуется беспорядочностью всех основных биомеханических параметров, слабой выраженностью ее компонентов, уменьшением длины шагов и углов движений в суставах, высоким темпом, сохранением легкой сгибательной установки ног на протяжении всей ходьбы, неустойчивостью, повышенной электрической активностью участвующих в движении мышц.

По мере овладения ходьбой на протезе занятия дополняются соответствующими возрасту и доступными ребенку основными движениями в лазании, подлезании и перелезании и др. Прыжки применяются только в форме подскоков на здоровой ноге.

Наибольшие трудности представляет овладение и обучение пользованию протезами после вычленения бедра и после ампутации обоих бедер. У этих детей следует использовать обучение ходьбе в брусьях, в ходунках, с костылями или с подвешиванием с помощью специальных лямок и корсета к монорельсовой дороге.

Подбор упражнений и методика проведения занятий детей старшего дошкольного возраста в большей мере, чем в раннем и младшем дошкольном возрасте, зависит от отставания в развитии моторики и от особенностей сформированных у детей компенсаций.

При врожденных или ампутационных дефектах нижних конечностей в период подготовки к протезированию применяются упражнения для развития силы мышц и уменьшения контрактур в суставах, для подготовки культи к давлению гильзы протеза, для коррекции положений таза, позвоночника и плечевого пояса, акробатические упражнения, упражнения, направленные на сохранение устойчивости вертикальной позы, для профилактики плоскостопия здоровой конечности, обучение пользованию костылями.

Для увеличения подвижности в сохраненных суставах и для развития силы мышц пораженной конечности применяются упражнения, выполняемые сидя, лежа на спине, лежа на животе.

При коротких культях бедра наиболее часто формируются сгибательные и отводящие контрактуры тазобедренных суставов. При таких контрактурах необходимо акцентировать внимание на разгибании и приведении культи. При отведении культи назад, чтобы избежать компенсаторных движений таза, туловища и участия других мышц в сгибании, обязательна фиксация таза в положении лежа на животе мешками с песком или рукой методиста. При сгибательных контрактурах тазобедренного сустава основное исходное положение - лежа на животе.

Необходимо отметить, что положение стоя на одной ноге способствует формированию косого положения таза и «S»-образному искривлению позвоночника. При односторонних дефектах общий центр массы тела смещается в сторону сохранившейся конечности, развивается асимметрия в тонусе мышц туловища, происходит наклон таза в сторону ампутированной конечности, формируется сколиоз, асимметрия надплечий и лопаток. Для коррекции положения плечевого пояса, позвоночника, таза применяются специальные упражнения.

Овладение протезом начинается с обучения его надеванию и привыкания к нему. При этом ребенок пробует ходить на протезе с поддержкой за руку или за подмышечные области.

В процессе обучения ходьбе регулярно выявляются жалобы ребенка на боли и неудобства и проверяется появление наминов и потертостей на культе. Дефекты протеза должны быстро устраняться.

После отделки протеза совершенствование ходьбы ребенка осуществляется при помощи упражнении, обеспечивающих ее ритмичность и «мягкость», например ходьба через барьеры небольшой высоты для исключения задевания носком протеза за поверхность опоры, ходьба вверх и вниз по наклонной скамейке.

В обучении ходьбе выделяются три этапа.

1 этап – обучение сохранению вертикальной позы с равномерным распределением веса тела на обе конечности и переносу веса тела с одной ноги на другую; постепенному переходу от положения стоя у неподвижной опоры (у стены, в брусьях) к положению стоя без дополнительной опоры.

2 этап (переходный от стояния к ходьбе) – формирование равновесия в двух- и одноопорной фазе шага; обучение управлению протезом. При обучении ходьбе важно сформировать у ребенка правильное движение культей. Необходимо использовать подготовительные упражнения, которые формируют умение сгибать коленный шарнир в протезах после ампутации бедра.

На 3 этапе совершенствуется техника ходьбы и отрабатываются элементы шага. Осуществляется коррекция таких дефектов ходьбы, как отсутствие сгибания коленного шарнира, переката стопы, чрезмерная асимметрия в длине шагов, несвоевременный перенос веса тела с протеза на ногу, широкое расставление протезов (особенно после ампутации обоих бедер); избыточные движения туловищем, руками, скованность движений; приподнимание плеча, наклон туловища и головы вперед.

Для устранения этих дефектов, кроме специальных упражнений, используются словесные указания методиста, а также создаются условия, при которых достигается исправление ошибок [12].