Карта обліку професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення		Реєстраційний номер
			№	Код

Автономна Республіка Крим або область

1

______________________________________

Район, місто, село________________________ 2

Орган, до сфери управління якого належить

підприємство___________________________

3

Основний вид економічної діяльності під-

підприємства, код згідно з КВЕД__________

4

Найменування підприємства, код згідно з

ЄДРПОУ______________________________	5
Цех, дільниця___________________________	6

Дата одержання повідомлення про проф-

захворювання__________________________

7

Кількість одночасно потерпілих (з урахуван-

ням даної особи)________________________

8

Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого

_______________________________________

_______________________________________ 9

Стать: чоловіча – 1, жіноча - 2	10
Вік (кількість повних років)_______________	11
Професія______________________________	12
Стаж роботи за даною професією__________	13

Стаж роботи в умовах дії шкідливого вироб-

ничого фактору, що спричинив професійне

захворювання__________________________

14

Harmful productions factors which entailed

professional disease (poisoning) accordant

with hygienical job classification:_________

______________________________________

basic______________________________

15

^{(name pursuant to a classifier №6)}

concomitant____________________________

16

^{(name pursuant to a classifier №6)}

Parameters of factors_____________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

basic______________________________	17
concomitant_____________________________	18

Circumstances of origin of professional disease

(poisoning)_____________________	19
______________________________________	20

Type of professional disease:

disease – 1

poisoning - 2

21

Form of professional disease:

sharp – 1

chronic - 2

22

Diagnosis:

1) basic____________________________	23
2) concomitant – production conditioned______	24

Stages of disease (1, 2, 3):

basic______________________________	25
concomitant_____________________________	26

Professional disease (poisoning) found out:

during medical examination – 1, during the appeal - 2

27

Diagnosis it is set:

by treat-prophylactic establishment – 1

28

by the separation of professional pathology – 2

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили

професійне захворювання (отруєння) згідно

з гігієнічною класифікацією праці:_________

______________________________________

основний______________________________

15

(найменування згідно з класифікатором №6)

супутній______________________________

16

^{(найменування згідно з класифікатором №6)}

Параметри факторів_____________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

основного______________________________	17
супутнього_____________________________	18

Обставини виникнення професійного захво-

рювання (отруєння)_____________________	19
______________________________________	20

Вид професійного захворювання:

захворювання – 1

отруєння - 2

21

Форма професійного захворювання:

гостре – 1

хронічне - 2

22

Діагноз:

1) основний____________________________	23
2) супутній – виробничо обумовлений______	24

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного______________________________	25
супутніх_______________________________	26

Професійне захворювання (отруєння) вияв-

лено:

під час медогляду – 1, під час звернення - 2

27

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом – 1,

28

відділенням професійної патології – 2,

by a research institute – 3

Weight of disease:

without the loss of capacity – 1

with the loss of capacity – 2

death - 3	29
Pensionary: does not work – 1, works - 2	30

Measures used by establishment of state сан³тарно-

epidemic services__________________

31

______________________________________

___________________ _________________________

^{(signature of health-officer) (initials and last name)}

PoS

науково-дослідним інститутом – 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності – 1

з втратою працездатності – 2

смерть - 3	29
Пенсіонер: не працює – 1, працює - 2	30

Заходи, вжиті установою державної санітарно-

епідемілогічної служби__________________

31

______________________________________

___________________ _________________________

^{(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)}

МП

_________________________

^{(name of treat-}

_________________________

^{rophylactic establishment}

_________________________

^{nitials and last name of leader)}

__________________________

^{(name of enterprise}

___________________________

^{nitials and last name of leader)}

urgent report

about handling of victim strengthening

on an industrial accident

1. Last name, name and patronymic victim ___________________

2. Age__________________________________________________

^{(years, months)}

3. Birth-place_______________________________________

4. Name and place of business the worker of which there is a victim___________________________________________________

5. Previous diagnosis_______________________________________

6. Date: disease “____”____________________20____y.

establishment of diagnosis “____”____________________20____y.

hospitalization “____”_____________________20____y.

7. Place of hospitalization ________________________________

^{(name of treat-prophylactic establishment)}

8. Harmful production factor which entailed the disease

(poisoning)_________________________________________________

9. Date and time of primary information transfer __________________

________________ ____________ __________________________

^{(position of person which (signature) (initials and last name)}

^{sent the report)}

_______________ ___________ _________________________

^{( position of person which (signature) (initials and last name)}

^{received message)}

_________________________

^{(найменування лікувально-}

_________________________

^{профілактичного закладу,}

_________________________

^{ініціали та прізвище керівника)}

__________________________

^{(найменування підприємства,}

___________________________

^{ініціали та прізвище керівника)}