Про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом

__________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого )}

__________________________________________________

^{(місце проживання потерпілого)}

1.Дата і час настання нещасного

випадку__________________________

(число, місяць, рік)

_________________________________

^{(год., хв.)}

2.Найменування підприємства,

Працівником якого є потерпілий_____

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка Крим,

область__________________________

район____________________________

населений пункт___________________
Pattern of ownership_________________

Organ, to the sphere of management

which an enterprise belongs________

Registrations information of enterprise (insures) in Fund of social security from industrial accidents and professional diseases:

registration number

insures___________________
registration data____________________

Name of basic kind

activity and his code accordant

with KVED________________________

Set class of professional

risk of production________________

Name and place of business, where an accident happened_________________________________________ __________

Workshop, area, place, where happened

accident_________________

3.Information about a victim:________
number, month, year birth_______
profession (position)_________________
digit (class)______________________

experience of work is general__________

experience of work after a profession(by position)_________________________
Identification code_______________

4.Conducting of studies and instructing

from a labour protection: studies after

by a profession or work, under time

implementation of which happened

unhappy case___________________

^{(number, month, year)}

Форма власності___________________

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер

страхувальника___________________
дата реєстрації____________________

Найменування основного виду

діяльності та його код згідно

з КВЕД___________________________

встановлений клас професійного

ризику виробництва________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок_________________________________________ __________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався

нещасний випадок_________________

3.Відомості про потерпілого:________

число, місяць, рік народження_______
професія (посада)__________________
розряд (клас)______________________

стаж роботи загальний______________

стаж роботи за професією(посадою)__
Ідентифікаційний код_______________

4.Проведення навчання та інструктажу

з охорони праці: навчання за професією

чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок___________

^{(число, місяць, рік)}

conducting to instructing:

introductory_______________________

^{(number, month, year)}

primary_______________________

^{(number, month, year)}

repeated_______________________

^{(number, month, year)}

having a special purpose______________

^{(number, month, year)}

verification of knowledges after a profession or type of work during implementation of which an accident happened

(for works of the promoted danger)_____

^{(number, month, year)}

Work in the conditions of action of harmful or

dangerous factors______________

5.Passing of medical review:

previous_____________________

^{(number, month, year)}

periodic_____________________

^{(number, month, year)}

6.Circumstances which an accident happened for_________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Type of event______________________

Harmful or dangerous factor

but his value___________________

7.Reasons of accident:

basic__________________________
concomitant:_______________________

8.Equipments, machines, mechanisms

transports vehicles exploitation of which

resulted in an accident______________________________

^{(name, type, brand}

_________________________________

^{year issue, enterprise-manufacturer)}

проведення інструктажу:

вступного________________________

⁽число, місяць, рік)

первинного_______________________

⁽число, місяць, рік)

повторного_______________________

^{(число, місяць, рік)}

цільового_________________________

^{(число, місяць, рік)}

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки)_____

^{(число, місяць, рік)}

Робота в умовах дії шкідливих або

небезпечних факторів______________

^{5.Проходження медичного огляду:}

попереднього_____________________

⁽число, місяць, рік)

періодичного_____________________

^{(число, місяць, рік)}

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок_________________ _________________________________________________________

Вид події_________________________

Шкідливий або небезпечний фактор

та його значення___________________

7.Причини нещасного випадку:

основна__________________________
супутні:__________________________

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку______________

(найменування, тип,

_________________________________

^{марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)}

9.Diagnosis pursuant to a sheet

disabled or certificate

Treat- prophylactic establishment______

Stay of victim in the state

alcoholic or narcotic

intoxication________________________

^{(yes, no)}

10.Persons, which assumed violation

legislations about a labour rotection:_____________________________

^{(last name, name and patronymic, profession}

_____________________________________________________

^{position, enterprise, violation of requirements of legislation about a labour protection with pointing}

_________________________________

^{articles, sections, points and others like that)}

11.Witnesses of accident________________________________

^{(last name, name and patronymic}

________________________________________________ ^{permanent place of residence)}

12.Measures on the removal of reasons

accident_________________

Head of commission__________ _________ __________________ ^{(position) (signature) (initials and last name)} Members of commission__________ _________ _______________

^{(position) (signature) (initials and last name)}

_______________ _________ _____________________

_______________ _________ _____________________

“_______” ___________ 20 __y.

9.Діагноз згідно з листком

непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу__

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного

сп’яніння_________________________

^{(так, ні)}

10.Ососби, які допустили порушення

законодавства про охорону праці:_____________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, професія}

^{__________________________________________________________}посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням

_________________________________

^{статей, розділів, пунктів тощо)}

11.Свідки нещасного випадку________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові,}

__________________________________________________________

^{постійне місце проживання)}

12.Заходи щодо усунення причин

нещасного випадку_________________

Голова комісії_____________ _________ _____________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії______________ _________ _____________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

_______________ _________ _____________________

_______________ _________ _____________________

“_______” ___________ 20 __р.

Form P-5

CARD OF ACCOUNT

professional disease (poisoning)

Date of filling		Registration number
			№	Code

Autonomous Republic Crimea or region

1

_______________________________________

District, city, village________________________ 2

Organ, to the sphere of management of which belongs

enterprise___________________________

3

Basic type of economic activity of

enterprises, code pursuant to KVED__________

4

Name of enterprise, code pursuant to

EDRPOU______________________________	5
Workshop, area__________________________	6

Date of receipt of report about prof-

disease__________________________

7

Amount simultaneously victims (with account

___________________________________

8

Last name, name and patronymic victim

_______________________________________

_______________________________________ 9

Sex: male – 1, female - 2	10
Age (amount of complete years)_____________	11
Profession______________________________	12
Experience of work after this profession__________	13

Experience of work in the conditions of action of harmful production

factor, that entailed professional

disease__________________________

14

Форма П-5