Пролапс диска и механизм компрессии корешка спинномозгового нерва

Сейчас принято считать, что пролапс диска протекает в три стадии (рис. 80) Это происходит только если диск разрушается в результате множественных микротравм, а волокна кольца начали дегенерировать. Пролапс диска обычно сопутствует поднятию тяжести с согнутым вперед туловищем. В первой стадии (А) сгибание туловища уплощает диск впереди и увеличивает межпозвонковое пространство сзади. Во второй стадии (В) при поднятии тяжести, усиление давления по оси разрушает диск и сильно выдавливает его ядро назад, до тех пор , пока оно не достигнет заднем продольной связки. В третьей стадии (С) при почти выпрямленном туловище, канал, проделанный грыжевым выпячиванием, закрывается под давлением позвоночных пластинок, а грыжа остается ущемленной под задней продольной связкой. Это вызывает острую боль в пояснице или люмбаго,

которое соответствует начальной стадии люмбо-ишиатического синдрома. Это начальное острое люмбаго может пройти спонтанно или под влиянием лечения, но, в результате повторных травм грыжевое выпячивание будет расти в размерах и выходит больше и больше в позвоночный канал. С этого момента он вступает в контакт с корешком спинномозгового нерва, часто с одним из корешков, составляющих седалищный нерв (рис. 81). Фактически грыжа часто направлена назад и латерапьно, где задняя продольная связка наиболее слабая, все более и более отдавливая корешок, пока последний не упрется в заднюю стенку межлозвонкового отверстия, сформированного сочленением между двумя суставными отростками, передней суставной связкой и задним краем желтой связки. С этого момента сдавленный корешок спиномозгового нерва будет вызывать боль в соответствующем корешку сегменте и, наконец, вызовет нарушение рефлексов (снижение Ахиллова рефлекса), и моторные нарушения, как при ишиасе с параличом.

Клиническая картина (рис. 82) зависит от уровня возникновения пролапса и сдавления корешка спинномозгового нерва. При возникновении пролапса на уровне L1 — L₅ (1) сдавливается корешок L₅ и боль ощущается на заднебоковои поверхности бедра, колена, боковой поверхности голени, голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы до большого пальца. При пролапсе на уровне L₅ — S1 (2), сдавливается S1 и боль ощущается по задней поверхности бедра, колена и голени, пятке и боковой поверхности стопы до пятого пальца. Однако, это соотношение между уровнем поражения и клинической картиной не абсолютное. Например, грыжа на уровне L₄ — L5 может лежать ближе к средней линии и сдавливать L5 и S1 или даже один S1. Хирургическое исследование на уровне L₅— S1, сделанное при сильной боли на уровне S1 может не выявить поражения, которое лежит сегментом выше.

Сагиттальное сечение (рис. 82) немного изменяет картину, видимую на поперечном сечении (рис. 81), которая показывает наличие спинного мозга. Фактически он заканчивается на уровне La конусом спинного мозга. Ниже конуса твердая мозговая оболочка содержит только корешки спинномозговых нервов в виде конского хвоста, а корешки попарно покидают спинномозговой канал на каждом уровне через межпозвонковые отверстия На уровне L4— L₅ твердая мозговая оболочка содержит четыре пары корешков; на уровне L₅ — S1 нет корешков L₅ и их остается только три. Твердая мозговая оболочка заканчивается на уровне S₃(D)

.