Инсулинрезистенттілікті диагностикалау әдістері

«Инсулинрезистенттілік» термині деп инсулинге оның жеткілікті концентрациясы кезінде, созылмалы компенсаторлық гиперинсулинемияға әкелетін инсулингесезімтал тіндердің реакциясының төмендеуін айтамыз. Инсулинге сезімталдықтың төмендеуі негізінде бауырда глюкоза өнімдерін инсулиннің басу мүмкіндігінің бұзылуынан және/немесе шеткері тіндермен глюкозаның ұсталуын стимулдеуінен болуы мүмкін. Денісау адамдарда глюкозаның 75-80 % қаңқа бұлшықеттерімен утилизденеді, яғни инсулингерезистенттіліктің негізгі себептері қаңқа бұлшықеттерімен глюкозаның утилизациялануының инсулинстимулдеушілігінің бұзылуы болып табылады.

Инсулинрезистенттілік негізгі интегральдық механизм болып саналады, оның маңында метаболиттік және гемодинамикалық бұзылу тізбектері қалыптасады, яғни оның негізінде метаболиттік синдром жатыр. Метаболиттік бұзылу кешендерінің негізінде инсулинрезистенттілік феномені жатыр, яғни еңбек қабілеттілігінің төмендеуі мен жоғалтуына әкелетін, аурудың туындауы үшін жоғары қауіптілік факторы болып табылады. Атеросклероз мұндай ауруларда, көмірсу алмасуы бұзылмаған пациенттерге қарағанда 3-5 есе жиілікте дамиды, ал жүрек-қантамырлары ауруларының өлімі 65 %-ға жетеді. Бұдан басқа, метаболиттік синдром - 2 типтегі қант диабетінің туындауының нышаны. Жүректің ишемиялық ауруының және цереброваскулярлық ауруладың дамуымен жүретін ірі магистральдық тамырлардың атеросклероздық зақымдануының жылдам үдеуі мерзімінен бұрын мүгедектікке және метаболиттік синдромымен аурулардың өліміне әкелетін негізгі себептерінің бірі болып табылады

Инсулиннің әсерін бағалаудың тура және тура емес әдістері бар.

Тура әдістерді жүргізу үшін инсулиннің инфузиясы жүзеге асырылады және оның глюкоза метаболизміне тиімділігі бағаланады. Бұларға инсулиндік тест толеранттылығы (ИТТ), инсулиндік супрессивтік тест (ИСТ) және эугликемиялық гиперинсулинемиялық клэмп (ЭГК) жатқызылады. Инсулиндік тест толеранттылығы (ИТТ) инсулинді 1 кг дене салмағына 0,1 бірліктегі есебімен болюстік тамырішілік енгізу. Тесттің екі модификациясы бар: қысқа (15 минут аралығында қандағы глюкоза деңгейін әрминут сайын анықтау) және ұзақ (инсулинді енгізгеннен кейін 10, 40 минуттар аралығында әр 5 минут сайын глюкоза деңгейін өлшеу).

Инсулинге сезімталдық формула бойынша есептеледі:

[глюкоза (0) ¾ глюкоза (15)] / глюкоза (0);

глюкоза (0) – глюкозаның базальдық деңгейі;

глюкоза (15) – инсулинді енгізгеннен кейін 15-ші минуттағы глюкоза деңгейі.

Тестті жүргізу барысында қандағы глюкоза деңгейінің сызықтық төмендеуі байқалады, сызықтың еңкею бұрышы формула бойынша есептеледі: 0,693 / плазмадан глюкозаның жартылай шығарылу кезеңі. Еңкею бұрышы қаншалықты көп болса, соншалықты инсулинге сезімталдық одан жақсы. ИТТ әдісін орындау оңай, үнемді, бірақ инсулинрезистенттілікті сандық бағалауды және инсулин әсерінің бұзылуына қандай тіндер (бауыр, бұлшықет) қатысады деген сұраққа жауап бермейді. Одан басқа, тест жүргізу барысында инсулининдуцирленген гипогликемия дамуы мүмкін, яғни оны қолдану шектеледі.

Инсулиндік супрессивтік тест (ИСТ) бұл әдісте пациентке үнемілік жылдамдықпен глюкоза енгізіледі, сонымен бірге минутына 6 мг жылдамдықпен адреналиннің (гипергликемияға бета-жасушаның жауабын басу үшін) және минутына 80 мг дозадағы пропранолол инфузиясын жүргізеді (эндогендік глюкоза өнімін адреналиннің стимулдау мүмкіндігін басу үшін). Қандағы глюкоза концентрациясы тұрақты деңгейдің тепе-теңдік жағдайына жеткенше біртіндеп артады, ол инсулинге сезімталдығына байланысты анықталады. Плазмадағы глюкозаның басым деңгейі инсулинге анағұрлым төмен сезімталдық кезінде жетеді. Қазіргі кезде бұл әдіс адреналин әсерінен жүрек ырғағының бұзылуы мүмкін екендігіне байланысты нақты түрде қолданылмайды.

Әдістің екінші модификациясы белгілі: инсулиннің эндогендік өнімін басатын сағатына 250 мг жылдамдықпен соматостатин инфузиясын қоланады. Бұл анағұрлым қатерсіз тәсіл, бірақта экзогендік соматостатинді енгізу гастроинтестинальдық, гипофизарлық және кейбір басқада гормондардың ингибирленуін шақырады.

Эугликемикалық гиперинсулинемиялық клэмп (ЭГК, клэмп-тест,) 70-ші жылдардың соңынан бастап инсулинрезистенттілікті анықтау ұшін қолданылады. Әдістің мәні сол қанда 1 кг дене салмағында 1 МЕ/мин жылдамдықпен инсулиннің инфузия жолымен инсулин концентрациясының 100 МЕ/л дейін жедел артуы және эугликемияны (5,5 ммоль/л жуық) ұстап тұру үшін бірмезгілде глюкозаны тамырішілік енгізу. Енгізілген глюкоза мөлшерін есептеу үшін артериальдық қандағы глюкоза концентрациясын жылдам және көп рет анықтау қажет. Эугликемияның тұрақты деңгейіне жеткен кезде енгізілген глюкоза мөлшері тіндермен глюкозаның ұсталу жылдамдығымен сәйкестенеді, яғни оның тіндердегі инсулинге негізделген метаболизмін бейнелейді. Инсулинге резистенттілік бар болған кезде эугликемияны ұстап тұру үшін глюкозаның аз мөлшері қажет.

Клэмп-тест – инсулинрезистенттілікке сандық баға ғана беріп қоймай, сондай-ақ инсулинге (бауырда глюкоза өнімдерін басуға немесе шеткері тіндермен глюкозаның ұсталынуын стимулдеуге инсулиннің мүмкіндігінің бұзылуы) төменгі сезімталдықтың негізінде не жатқанын анықтайтын диагностиканың ең сенімді және дәл әдісі болып саналады. Интерпретациялаудың анық критерийлерінің барлығына қарамастан, клиникалық практикада ЭГК қолданылмайды. Әдіс қиын, оны орындау үшін қосымша техникалық жабдықтар (инсулин мен глюкозаның дозаланған инфузиясы үшін калибрленген помпа, екі үнемі тамырішілік енгізу орны, қандағы глюкоза деңгейінің экспресс-анализі үшін құралдар) және арнайы оқытылған қызметкерлер қажет.

Тура емес әдістер (эндогендік) эндогендік инсулиннрің әсерін бағалайды. Бұл ауыз арқылы глюкоза-толеранттылық тест (ААГТТ), тамырішілік глюкоза-толеранттылық тест (ТІГТТ) және модельдік бағалауымен глюкозаның үнемі инфузиясы (МБГҮИ).

Ауыз арқылы глюкоза-толеранттылық тест (ААГТТ), клиникалық практикада скрининг әдісі ретінде анағұрлым жиі қолданылады. Әдістің кең көлемді қолданылуы оны орындаудың қарапайымдылығына, физиологиялығына және үнемділігіне негізделген. ГТТ-і инсулин мен С-пептидті ашқарында және 75 г глюкозаны бергеннен кейін 2 сағаттан соң анықтау жүргізіледі. ГТТ-не глюкоза жағынан қалыпты жауап болсада инсулин мен С – пептидтің айтарлықтай жоғарылауы инсулинрезистенттіліктің бар екендігін дәлелдейді.

Қандағы С-пептидтің деңгейін зерттеу ұйқы безімен инсулин гиперсекрециясының анағұрлым дәл дәлелі болуы мүмкін, проинсулин молекуласынан оның инсулинге айналуы кезінде ажырайтын, С-пептид шеткеріде жасушалық рецепторлармен байланыспайды, өмірсүру уақыты шамамен 30 минут, нәтижесі қанның гемолизіне байланысты емес, түзу кинетикалы және ұйқы безімен инсулиннің нақты секрециясын дәл бейнелейді.

Тамырішілік глюкоза-толеранттылық тест (ТІГТТ) – инсулин әсерінің қалыпты физиологиялық модельін шығарушы динамикалық тест. Бұдан басқа, ішек қабырғаларының қызметіне байланысты емес глюкозаның сіңірілуі, ТІГТТ қолдану кезінде бұл қалай орын алады. ЭГК (клэмп-тест) қарағанда, ТІГТТ инсулин секрециясының екі фазасында, сонымен бірге инсулин бөлінуінің глюкозаға тәуелді механизмінде бағалауға мүмкіндік береді. ТІГТТ әдісінің кемшіліктеріне оның орындалуының салыстырмалы күрделілігі жатады: екі үнемі тамырішілік енгізу орны қажет, қан сынамасы жиі (15 рет) ұзақ уақыт аралығында (3 сағат) алынады.

Модельдік бағалауымен глюкозаның үнемі инфузиясы (МБГҮИ) – әдісі, бұны қолдану кезінде 1 кг дене салмағына 5 мг/минуттық жылдамдықпен глюкозаның сағаттық тамырішілік инфузиясынан кейін инсулин мен глюкозаның тепе-теңдік концентрациясын анықтайды. Алынған мағлұматтар негізінде, глюкозаның гомеостаз модельін қолдана отырып, инсулинге салыстырмалы резистенттілік индексін есептейді. Нәтижелерді интерпретациялаудың күрделігіне және инсулинрезистенттілікке сандық баға берудің мүмкін еместігіне байланысты, диагностиканың бұл әдісі клиникалық және зерттеулер мақсатында кең көлемде орын алмады.

Барлық әдістердің ішінде инсулин әсерін in vivo ауыз арқылы глюкоза-толеранттылық тесті клиникалық практикада скрининг-әдіс ретінде бағалау қарапайымдылығымен, үнемділігімен және клэмп-тестті қолдану кезінде алынған мағлұматтардың нәтижелерін нақты корреляциялау үшін анағұрлым кең көлемде қолдану орын алды.