Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қр қазақ мма-дағы меджоо оқу - әдістемелік секциясы қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

Ә Б Д І Қ А Д Ы Р О В А Х. Р.

К Л И Н И К А Л Ы Қ Б И О Х И М И Я

Оқу - әдістемелік құралы

Карағанды, 2008

УДК

ББК

ISBN

Құрастырған: ҚММА биологиялық химия кафедрасының доценті, м.ғ.к. Әбдіқадырова Хамида Рахымқызы

Пікіршілері:

ҚММА әдістемелік кеңесінің отырысында талқыланып және қабылданды

Хаттама №___ от________200___ж.

ҚММА Ғылыми кеңесінде бекітіліп және басылымға ұсмынылды

Хаттама №____ от_________200__ж.

ҚР медЖОО ОӘК типографиялық тәсілмен басылымға ұсынылды

Хаттама №___ от_________ 200___ж.

Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

1. Өткір фазалық белоктар

Зақымданған орынға қабынулық жауап ретінде қатысушы «Өткір фазалық белоктар» туралы түсінікке 30-ға жуық белоктарды біріктіруге болады. Бұл белоктар әртүрлі қызметтерді атқарады, бірақ бүтін ағзаны және гомеостазды қалыптсатыруға бағытталған. Бұл белоктардың концентрациясы қансарысуында өткір қабыну немесе зақымдану кезеңінде жоғарылайды. Оның жоғарылауы қабыну медиаторларының әсеріне байланысты болады (кининдердің, биогендік аминдердің, простагландиндердің және пептидтердің).

Бұл белоктардың концентрациясының өзгеру көлемі аурудың ағымына, стадиясына және зақымдану ауқымына байланысты болады. Өткір фазалық белоктарды анықтау арнайы емес, бірақ оларды анықтау аурудың мониторингісі және емдеудің тиімділігі үшін қажет.

Өткір фазалық белоктар 5 топқа бөлінеді:

Топ	Белок	Қалыпты жағдайдағы қансарысуындағы концентрациясы (г/л)
Басты реактанттар, 6-12 сағат аралығындағы 20-1000 ретке артуы	С-реактивті белок Қансарысуындағы А амилоидтық белогы (SAA)	< 0.005 (ересек). Кіндік тамыр қансарысуында – 4 мг/л, 1-5 күн аралығында – < 10 мг/л, 5 күннен кейін - < 5 мг/л 0.001-0.03
24 сағат аралығындағы концентрацияның әлсіз 2-5 ретке артуы	α1 – антитрипсин α1 – антихимотрипсин α1–қышқыл гликопротеин (орозомукоид) гаптоглобин фибриноген	1.4-3.2 0.3-0.6 0.4-1.3 0.5-3.2 1.8 -3.5
48 сағат аралығындағы концентрацияның аздап (20-60%) артуы	С3 – комплимент компоненті С4 – комплимент компоненті Церулоплазмин	0.5-0.9 0.1-0.4 0.2-0.5
Өткір фазаның нейтральді реактанттары, олардың деңгейі қалыпты мәннің шамасында болады	Ig G IgA Ig M Α2 – макроглобулин	8-20 0.9-4.5 0.6-2.5 1.2-3.2
Өткір фазаның негативті реактанттары, 12-48 сағат аралығында деңгейі төмендейді	Альбумин Преальбумин Трансферрин Фибронектин апоА-липопротеин Ретинолбайланыстырушы белок	37-53 0.25-0.45 2.3-4.3 <0.3 1-2.2 0.03-0.06

Аурудың өткір қабынуы, сепсис кезінде анағұрлым жылдам және сезімтал маркері СРБ болып саналады. Созылмалы қабыну процесстерінің мониторингі үшін, анағұрлым жай жауап қайтаратын белоктардың концентрациясының өзгерістерін бақылаған жөн (α1 – қышқыл гликопротеин және α1 – антитрипсин). Бір маркерді пайдалану тәуекелді іс, өйткені әртүрлі ауруларда дисгармониялық өткір фазалық жауап туындауы мүмкін. Бірақта, антипротеаздық белсенділікке ие белоктар үшін (α1 – антитрипсин, α1 – антихимотрипсин, α2 макроглобулин) өткір қабынудың бакстапқы фазасында жылдам жұмсалуына байланысты деңгейінің төмендеуі тән. Сонан соң бұл белоктардың синтезінің артуына байланысты концентрация жоғарылайды. Сепсистік шок немесе жедел панкреатит кезінде протеиназ ингибиторларының деңгейінің төмендеуі болжамның нашар белгісі болып саналады. Гаптоглобиннің, С3 –комплемент компонентінің, фибриногеннің жұмсалуының артуы қабынудан басқа, қосарланған патологиялық процесстің болуын көрсетеді. Өткір фазалық негативтік белоктарды зерттеу, мысалы альбумин, трансферрин сияқты, белоктардың жалпы катаболизмі туралы қосымша хабарламаны алуға көмектеседі.

СРБ.

СРБ молекуласы 5 біркелкі субъбірліктен тұрады. СРБ негізгі қызметі – опсонизация, комплементтің белсенденуіне қатысу, коагуляцияны күшейту.

Қалыпты жағдайда СРБ деңгейін ауыз арқылы контрацептивті қабылдау, темекі тарту арттырады.

СРБ анықтау үшін тура көрсеткіштер.

Қабыну кезінде анықтау.

Ересектерде СРБ қалыпты концентрациясы өткір қабынудың болмауын көрсетеді, бірақта жедел бактериальдық инфекциямен жаңа туылған және мерзімінен бұрын туылған балалардың 12% -да СРБ концентрациясы қалыпты болады.

Жаңатуылғандардағы сепсистің диагностикасы. Өмірінің алғашқы күнінде инфекцияланған жаңатуылғандардың СРБ деңгейі жоғары. Жаңатуылғандарды инфекцияға күдіктенген кезде СРБ α1 – қышқыл гликопротеинмен бірге анықтау ұсынылады, яғни ол қабынудың басылу фазасын анықтауға мүмкіндік береді.

Бактериальдық және вирустық инфекцияның ажырату (дифференциальді) диагностикасы. Бактериальдық инфекция кезінде СРБ деңгейінің жоғарылауы байқалады, ал вирустық инфекция кезінде СРБ деңгейі аздап қана жоғарылайды.

Қабынуды адекваттық емдеудің және емдеудің тиімділігін бақылауды таңдау үшін. Тиімді терапия кезінде СРБ деңгейі келесі күннен бастап төмендей бастайды, егер қажетті анағұрлым тиімді антибактериальдық ем болмаған жағдайда.

Крон ауруы мен ойықжаралық колитті ажырату диагностикасы үшін. Крон ауруы СРБ күшті артуын туындатады, бейспецификалық ойықжаралық колитте өткір фазалық белоктардың мөлшері азырақ, функциональдық бұзылуларда өткір фазалық белоктар жоғарыламайды. Жүйелі қызыл жегі (Системная красная волчанка), ойықжаралық колит, лейкемия немесе қызыл жілік майын алмастырып салу кезіндегі қосалқы инфекция.

Қабыну процестері кезіндегі СРБ белсенділігін бағалау.

СРБ 10-50 мг/л

Жергілікті бактериальдық инфекция

Миокард инфарктісі (максимальді 2 күннен кейін)

Вирустық инфекция

Созылмалы инфекция (туберкулез, сифилис, бруцеллез)

Саркоидоз

Ревматоидтық артрит

Подагра, псориаздық артрит

Дәнекер тінінің аурулары, жүйелі қызыл жегі сияқты, дерматомиозит

Ойықжаралық колит

Жатырішілік инфекция

СРБ >-50 мг/л

Ауыр бактериальдық инфекциялар (сепсис, пневмония, пиелонефрит, операциядан кейінгі инфекциялар);

Белсенді ревматоидтық артрит

Жүйелік васкулиттер

Белсенді Крон ауруы

Терең көк тамырдың тромбозы

Өткір панкреатит

Метастаз беретін некрозды ісіктер

Жарақат және әсіресе хирургиялық араласулар кезінде СРБ анықтауға көңіл қою керек. Екі күн аралығында СРБ концентрациясы 150 мг/л дейін артады немесе оданда жоғарылайды. Егерде асқынулар болмаса, онда СРБ концентрациясы келесі 3-5 күнде төмендейді. Егер СРБ концентрациясы хирургиялық араласулардан кейін 4-5 аралығында 200 мг/л жоғары болса, онда асқынудың болғандығын көрсетеді (жиі түрде пневмонияның). Летальдық жағдайдың 1-2 күн алдында СРБ деңгейі күрт жоғарылайды. Қосымша. Қалыпты жағдайда СРБ деңгейі жоғары емес. Қолда бар әдістер СРБ жоғары концентрациясын анықтауға мүмкіндік жасады. Жақында СРБ анықтаудың жоғарысезімталды әдісі өңделді. СРБ бастапқы концентрациясы деген түсінік енгізілді, яғни ол нақты денісау адамдарда, сондай-ақ пациенттерде өткір қабыну процессі болмаған жағдайда немесе аурудың қабынбаған кезінде білінеді. СРБ бастапқы концентрациясын өлшеу өткір миокард инфарктісінің, ми инсультінің даму дәрежесін және жүрек-қан тамырлары ауыруымен ауырмайтын адамдардың кенеттен жүректен өлетінін бағалауға мүмкіндік береді. Эпидемиологиялық зерттеулер көрсеткендей, яғни адамдарда СРБ ұлғаю тенденциясы миокард инфарктісі мен инсульттің предикторы болып саналады. СРБ концентрациясының 1,0 мг/л аз болуы кезінде тамырлық асқынулардың қауіптілігі (ӨМИ, инсульт) – минимальді, 1,1‑1,9 кезінде – төмен, 2,0‑2,9 кезінде – әлсіз, 3 мг/л артық кезінде – жоғары.

СРБ және жүктілік. СРБ жоғарылауымен жүкті әйелдер жүктіліктің 5-19 апта аралығында мерзімінен бұрын босануға жоғары қауіптілікке ие. Мерзімі жеткен жүктілік кезінде СРБ 2,4 мг/л, мерзімінен бұрын босанған жағдайда – 3,2 мг/л құрайды. Ал СРБ – 8 мг/л кезінде және одан жоғары болған жағдайда мерзімінен бұрын босану айқындылығы басқада қауіптілік факторларына тәуелсіз 2,5 есеге артады.

2006 жылы СРБ көптген қызметтерінің тізіміне тағыда бір және күтпеген жағдай қосылды. Яғни, семіздіктің себептерінің бірі лептин гормонының СРБ мен өзараәсерлесуі болып саналады. Лептин май тіндерінің жасушаларымен синтезделеді, сондықтан оның деңгейі салмақ артқан сайын жоғарылайды. Лептин, гипоталамуста орналасқан, арнайы рецепторлармен байланысқан кезде, ағза тамақты сіңіруді тоқтату және жинақталған энергияны жұмсауды бастау туралы сигнал алады. Соған қарамастан, семіз адамдардың ағзасында лептиннің жоғары мөлшері өндіріледі, ол қандайда бір себептермен қажетті әсер көрсетпейді. Яғни, бұның себебі – лептиннің СРБ мен байланысуы, оның деңгейі семіз адамдардың қанында жоғары. Жалпы алғанда, СРБ байланысты семіздік кезінде оң кері байланыс туындайды – «салдар өзінің себебін стимулдейді». Семіздіктің артуы – май жасушаларында лептин мен СРБ көп мөлшерде синтезделеді, СРБ лептинді инактивтейді, бұл тәбетті арттырады, яғни семіздік артады және т.с.с.

α1 – антитрипсин. Бауырда синтезделеді. Бұл сериндік протеаздардың негізгі ингибиторы (трипсин, химотрипсин, плазмин, калликреин, ренин, урокиназа, лейкоцитарлық эластаза). Оның артуы ісіктердің некроз факторы арқылы, 1 және 6 интерлейкиндермен, жүктіліктің соңғы триместрінде эстроген құрамының жоғарылауы, сондай-ақ эстрогенқұрамды жүктілікке қарсы заттарды қолдануға негізделген. Бұл белок қан сарысуында белсенді үдемелі қатерлі ісіктерде, әсіресе бауырға метастаз бергенде жоғарылайды. α1 – антитрипсинді СРБ бірге анықтау ұсынылады, яғни өткір фазалық реакциямен негізделген, α1 – антитрипсиннің артуын жоққа шығару үшін мүмкіндік береді.

Өткір фазаның реакциялар кезеңін бағалау
	α1 – антитрипсин	СРБ
Өткіредел фазаның реакциясы	↑	↑
Эстрогендер деңгейінің артуы	↑	=
Өткір фазаның басталуы	=	↑
Өткір фаза реакциясының басылуы	↑	=

α1 – антитрипсинді бауыр мен өкпенің тұқымқуалаушылық аурулары кезінде анықтау маңызды. Бұл эмфиземаға және жаңатуылғандардың гепатиті ары қарай циррозға ұласуы мүмкін. α1 – антитрипсиннің бірнеше изоформасы бар. Ақаулық изоформа PiZZ белгіленеді, бұл жағдайда ферменттің белсенділігі бастапқыға қарағанда 15-20%. Популяцияның 0.06% -да кездеседі.

Антитрипсиндік жетіспеушіліктің туабіткен жасырын формасы жиі кездеседі. Бұндай балаларда бауыр зақымдануының, ерте мерзімді холестаздарын қоса әртүрлі формаларын анықтайды. 1-2 % ауруларда бауыр циррозы дамиды. Айқын туапайда болған альфа-1- антитрипсиннің тапшылығы өкпенің ювенильді базальді эмфиземасымен, муковисцидозбен жиі үйлеседі. Жүре пайда болған альфа-1-антитрипсиннің тапшылығы нефротикалық синдромда, белок жоғалтуымен қоса гастроэнтеропатияда, термиялық күйіктердің өткір фазасы кезінде кездеседі. Қанда альфа-1-антитрипсиннің төмендеуі вирустық гепатитпен ауыратындарда бауырда оның синтезінің бұзылуы салдарынан болуы мүмкін. Бұл гликопротеидтің артығымен жұмсалуы респираторлық дистресс-синдромда, жедел панкреатитте, коагулопатияларда сондай-ақ оның қандағы құрамының төмендеуіне әкеледі. Созылмалы бауыр ауруымен ауыратын барлық пациенттерге альфа-1-антитрипсиннің деңгейін жоспарлы түрде анықтау көрсетілген, бұл тек қана клиникалық мағлұматтар негізінде дұрыс диагнозды қою мүмкін еместігіне негізделген.

α1 – қышқыл гликопротеин. Бауырда синтезделеді. Синтездің ұлғаюы өткір фазаның реакциясымен және кортикостероидтық терапияға байланысты.

Тағайындауға көрсеткіштер:

1. СРБ және α1 – антитрипсинмен бірге өткір фаза реакциясын бағалау үшін.

2. СРБ және гаптоглобин жиынтығымен тамырішілік гемолизге күдіктенген кезде. СРБ және α1 – қышқыл гликопротеин гемолиздің бар болуына тәуелсіз өткір фаза реакциясын көрсетеді. Гаптоглобин өткір фазалық реакцияда артады, бірақ тамырішілік гемолиз кезінде – төмендейді.

3. Жаңатуылғандар мен шалатуылған балалардың инфекциясын диагностикалау үшін – СРБ пен бірге комбинациялау ұсынылады. α1 – қышқыл гликопротеин орташа есеппен 70%-ға, СРБ – 80%-ға артады.

4. Қандағы α1 – қышқыл гликопротеиннің концентрациясы ревматоидтық артритте, жүйелі қызыл жегі, Крон ауруында, инфаркт кезінде артады. Төмендеуі бауырдың ауыр зақымдалуы, ашығу, белок-жоғалтатын энтеропатияларда болады.

Ісіктерді диагностикалау, болжау және емдеу тиімділігін бақылау үшін. әртүрлі мүшелердің рагі кезінде белок концентрациясы 1,5-3 есеге өседі. α1 – қышқыл гликопротеиннің максимальді өсуі аурудың белсенді стадиясына тән, сонда ремиссия стадиясында концентрация қалыпты деңгейге дейін төмендеуі мүмкін. Рак рецидивінің дамуы АГП деңгейінің жоғарылауымен жүреді.

Радиотерапиядан, химиотерапиядан немесе оперативтік араласудан кейін α1 – қышқыл гликопротеиннің төмендеу дәрежесі бойынша рецидивтерінің дамуын болжау мүмкін: келесі рецидивтері болмайтын ауруларда емдегеннен кейін, келесі рецидивтері болатын ауыруларға қарағанда АГП құрамы анағұрлым төмен.

α2 –макроглобулин. Бауырда синтезделеді. Қалыпты жағдайда: еркектерде 1.2-2.7 г/л, әйелдерде – 1.4-3.2 г/л. Оның жатырдағы баланың қан плазмасындағы құрамы жатырішілік дамуындағы 10-шы аптасында ересектер деңгейінің шамамен 15 % жетеді, ары қарай оның деңгейі артады. Максимальді концентрациясы 1-3 жасында байқалады, сонан соң біртіндеп төмендейді және ересектерге тән (25 жасында) деңгейде тұрақтанады. Альфа-2-макроглобулин протеиназдың ингибиторы болып саналады (плазминнің, пепсиннің, эндопептидаздың, трипсиннің, химотрипсиннің, катепсин Д және т.б.), кейбір гормондарды байланыстыруға қатысады.

Альфа-2-макроглобулиннің құрамының ұлғаюы байқалады:

кейбір бауыр ауруларында (циррозда, созылмалы және өткір гепатитте);

қант диабетінде;

туабіткен ауыруларда (жүйке түтікшелерінің ақауларында);

нефротикалық синдромда (гипоальбуминемиямен байланысты);

қатерлі ісік ауруларында;

жеделдеу және созылмалы қабыну ауруларында;

термиялық күйіктердің қабыну стадияларында;

Альфа-2-макроглобулин концентрациясының төмендеуі байқалады:

елоктық тағамның жетіспеушілігінде;

ДВС-синдромда;

фибринолиттік терапияны өткізгенде;

сепсисте;

фибринолизде;

асқазанның немесе онекі елі ішектің ойық жарасында;

өткір панкреатитте;

бүйректер мен өт шығарушы жолдардың тас ауыруларында;

бауыр ісіктерінде.

α1 –микроглобулин. Бауырда синтезделеді. Тағайындауға көрсеткіштер:

қансарысуындағы креатининге қосымша шумақтық фильтрация дәрежесін (ШФД) бағалау. Қансарысуында креатинин > 1.2 мг/дл және α1 –микроглобулин қансарысуында > 10 мг/мл ШФД төмендеуін көрсетеді. Зәрде креатининмен бірге α1 –микроглобулинді анықтау зәрдің таңертеңгілік екінші порциясына түтікшелік реабсорбцияның әлсіреуін бағалау үшін өткізіледі. Бұл үшін α1 –микроглобулиннің креатининге қатынасының коэффициенті есептеледі.

Реабсорбцияның бұзылу дәрежесі	α1 –микроглобулиннің креатининге мг/г	α1 –микроглобулиннің креатининге мг /ммоль
Қалыпты	> 14- < 20	> 1.58 < 2.26
Жеңіл бұзылуы	20-50	2.26-5.66
Әлсіз бұзылуы	50-100	5.66-11.31
Айқын бұзылуы	>100	> 11.31