I. Со стороны операционной раны:

1) инфильтрат

2)нагноение:

• поверхностное, ._:

• глубокое

3) лимфорея;

4) кровотечение:

• капиллярное,

• из крупного сосуда вследствие дефекта сосудистогошва,

• аррозионное.

II. Со стороны оперированной конечности:

1. субфасциальныйпостишемическии отек;

2. тромбокическаяреокклюзия артерии;

3. острый тромбоз магистральных вен;

4. гангрена.

III. Co стороны жизненно важных органов:

1. миоглобунистический_нефроз (миоренальный синдром);

2. эмболия почечных артерий;

3. эмболия брыжеечных артерий;

4. эмболия мозговых артерии;

5. эмболия артерий неоперированных конечностей;

6. тромбоэмболия легочных артерии.

Гангрена конечности

Гангрена конечности является тяжелым и все еще весьма частым осложнением острой артериальной непроходимости.

Тяжесть его определяется как психической травмой, обуслов­ленной неизбежной потерей ноги или руки и инвалидностью,, так и реальной опасностью смерти больного, поскольку детальность при этом осложнении до настоящего времени чрезвычайно высока. Этот факт можно объяснить тяжестью контингента больных с острой артериальной непроходимостью, наличием у них тяжелых заболеваний, послуживших причиной тромбозов и эмбо­лии, старческим возрастом большинства больных. На эти факто­ры мы, к сожалению, влиять не можем, а именно они ставят под. сомнение реальность снижения летальности при данной патоло­гии до 5—20%, как это наблюдается в случаях развитпя гангре­ны у больных с хронической артериальной недостаточностью.

Однако, с другой стороны, существует ряд часто встречающихся после ампутации осложнений, которые мы можем предвидеть и предотвращать. Это прежде всего обширные нагноения, остеомиелит и гангрена культи, ишемическая и гнойная интоксикация, а также эмболии легочных артерий и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Следовательно, летальность при гангрене как осложнении ост­рой артериальной непроходимости, несомненно, должна быть снижена, и ключ к решению данной проблемы мы видим в раз- работке четких установок: в какие сроки, на каком уровне, каким методом, под каким обезболиванием следует производить ампута­цию в каждом конкретном случае.

На эти вопросы, возникаю­щие в повседневной практике хирургов, как районных и участ­ковых больниц, так и крупнейших столичных клиник, до сих пор не всегда могут дать ясный ответ не только начинающие врачи, но и опытные специалисты. В связи с отсутствием четких такти­ческих установок и ритериев жизнеспособности конечности ампутации в настоящее время производят поздно, как правило, через 5—15 дней с момента безуспешной попытки эмбол-или тромбэктомии. В течение всего этого времени больным прово­дят интенсивную спазмолитическую, антикоагулянтную терапию,, иногда несколько повторных восстановительных операций, на­дежда на эффективность которых покидает хирурга лишь при появлении признаков явной гангрены. Однако за это время со­стояние больных вследствие нарастающей интоксикации значи­тельно ухудшается, причем у ряда из них настолько, что расце­нивается как крайне тяжелое, не позволяющее выполнить ампу­тацию, необходимость которой уже не вызывает сомнений. Рет­роспективный анализ подобных случаев вызывает лишь сожале­ние о том, что ампутация не была предложена больному раньше. При определении уровня ампутации хирурги, пытаясь хоть как-то облегчить положение больного, нередко стараются в прак­тически бесперспективной ситуации сохранить коленный сустав, производя ампутацию голени, а при ампутации на бедре стремят­ся оставить как можно более длинную культю. Однако желание сделать больному благо нередко оборачивается для него бедой — гангреной культи, остеомиелитом, обширными нагноениями, что влечет за собой развитие тяжелой интоксикации, иногда требует выполнения реампутации, значительно удлиняет сроки пребыва­ния в стационаре, а многих из них приводит к смерти.

Таким об­разом, вопрос о сроках ампутации и ее уровне является чрезвы­чайно актуальным, во многом определяющим судьбу больного. Ясного ответа на него мы не смогли найти ни в отечественной, ни в зарубежпой литературе. Как правило, в статьях и руковод­ствах рассматриваются принципы ампутаций при травмах, хро­нических артериальных окклюзиях, а их особенности при острой артериальной непроходимости или остаются в тени, или не освещаются вовсе.

Сроки ампутации

Ампутация в рассматриваемой группе боль­ных проводилась в самые различные сроки с момента неудачной восстановительной операции или от начала консервативного ле­чения.

Исходя из того, что интоксикация, обусловленная развиваю­щейся гангреной конечности, является одной из наиболее частых причин смерти данного контингента больных, можно ожидать, что чем позже производится ампутация, тем выше летальность. Однако анализ результатов этого не подтверждает. Наоборот, ле­тальность в группе больных, которым ампутация была произве­дена в сроки свыше 20 сут с момента попытки восстановления кровообращения, была намного ниже, чем у тех, кому конечность была ампутирована в первые сутки. Означает ли это, что с ампу­тацией можно не торопиться? Мы считаем, что нет, а доказа­тельством тому служит факт смерти 155 из 527 больных (29,4%)' в первые сутки после неудачной эмбол-или тромбэктомии. У этих больных гангрена развивалась настолько быстро, что к тому мо­менту, когда необходимость ампутации переставала вызывать сомнения, стремительно нарастающая интоксикация и обуслов­ленная ею сердечно-сосудистая недостаточность делали операцию невозможной в связи с крайней тяжестью состояния больных.

Наши наблюдения позволили установить, что быстрота разви­тия интоксикации зависит от наличия тромбоза магистральных вен ишемизированной конечности.

При отсутствии венозного тромбоза интоксикация прогресси­рует очень быстро и приводит к гибели большинства больных в первые 3 сут, в то время как у больных с тромбозом магистраль­ных вен пораженной конечности она нарастает постепенно, вы­зывая развитие смертельных осложнений в более поздние сроки (14—20-е сутки).

По-видимому, «венозный блок» играет при гангрене роль за­щитной реакции организма, предотвращающей массивное поступ­ление в общий кровоток обладающих токсическим действием про­дуктов тканевого некроза. Следовательно, можно выделить два основных типа клинического течения гангрены конечности у больных с острой артериальной непроходимостью:

• быстро про­грессирующий, без венозного тромбоза;

• медленно прогресси­рующий, с венозным тромбозом.

К сожалению, мы не можем в каждом конкретном случае опре­делить, по какому типу будет развиваться гангрена. В связи с этим считаем, что при сохраняющейся тяжелой ишемии конеч­ности (в классификации не ниже ИБ степени, основнымпризнаком которой служит отсутствие активных движении в су­ставах пальцев, голеностопном) ампутацию необходимо произво­дить не позже, чем через 24 ч после неудачной эмбол- или тромб-эктомии. В некоторых случаях даже эти 24 ч излишни. Так, если попытка восстановления кровообращения в конечности с тяжелой ишемией (ПБ—ШБ) явно неудачна, то ампутацию необходимо производить сразу же, не строя иллюзий относительно возможно­сти сохранения конечности и не рискуя жизнью больного.