4. План изучения темы:

1. Организационный этап. Перекличка с отметкой присутствующих на практическом занятии студентов, обоснование актуальности изучаемой темы, оглашение цели занятия, разбор неясных вопросов, возникших при самостоятельной подготовке к занятию, обсуждение плана текущего занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний. Письменное тестирование каждого студента. Выставление результатов в журнал успеваемости.

3. Теоретическийэтап. Обсуждение теоретических вопросов темы занятия. Групповое решение ситуационной задачи. Демонстративный материал – фото и видеоматериал, муляжи, наглядные пособия. Выставление результатов в журнал успеваемости.

4. Клинический этап. Демонстрация тематического больного. Опрос и осмотр пациента преподавателем в присутствии студентов группы.

5. Перерыв

6. Самостоятельный этап. Курация студентами больных в палатах стационара, посещение кабинета УЗ диагностики, перевязочной, операционной отделения сосудистой хирургии ГБУЗ ОКБ

7. Контроль конечного уровня знаний. Решение индивидуальных ситуационных задач в письменном виде.

8. Аналитический этап. Обсуждение ошибок, возникших при решении ситуационных задач, а также при самостоятельной курации пациентов.

9. Заключительный этап. Выставление и оглашение оценок за занятие в журнал успеваемости студентов. Ознакомление с темами УИРС. Распределение акцентов для подготовки к следующему занятию.

5. Краткое изложение учебного материала.

ВВЕДЕНИЕ

Острая непроходимость артериального русла является одной из тяжелейших проблем современной сосудистой хирургии.

Летальность от данной патологии на протяжении последних 30 лет стабильно сохраняется на очень высоком уровне.

Это объясняется:

• старческим возрастом,

• тяжелым соматическим фоном,

• массой сопутствующих и отягощающих заболеваний,

• тяжестью общего состояния большинства больных.

В лечении больных с тромбозами и эмболиями всегда принимают активное участие, помимо хирургов, врачи других специальностей.

СТАТИСТИКА

Острая непроходимость артериального русла является одной из тяжелейших проблем современной сосудистой хирургии.

Летальность от данной патологии на протяжении последних 30 лет стабильно сохраняется на очень высоком уровне.

Это объясняется:

• старческим возрастом,

• тяжелым соматическим фоном,

• массой сопутствующих и отягощающих заболеваний,

• тяжестью общего состояния большинства больных.

В лечении больных с тромбозами и эмболиями всегда принимают активное участие, помимо хирургов, врачи других специальностей.

По данным отечественных и зарубежных хирургов, развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20-30 % и инвалидизации 15-25 % больных

(В.С. Савельев и соавт., 1987).

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

• Эмболия - термин, введенный в практику R. Virchov для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии.

• Острый тромбоз - внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате артериального заболевания (тромбангиит, атеросклероз) или травмы сосудистой стенки.

• Спазм - функциональное состояние, развивающееся в артериях мышечного исмешанного типа в ответ на внешние или внутренние провоцирующие моменты (прямая или непрямая травма, переломы, флебит, ятрогенные повреждения, пункции, катетеризации).

ЭМБОЛИИ

Эмболия не является самостоятельным заболеванием. Она всегда - следствие основного эмболо- или тромбогенного заболевания, поэтому установление причины острой артериальной окклюзии в каждом конкретном случае задача первостепенной важности.

Артериальные эмболии в 80-90% случаев возникают при заболеваниях сердца (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок).

Реже причиной эмболии могут быть аневризмы аорты и ее крупных ветвей. Как казуистические случаи, эмболия развивается при опухоли легкого, пневмонии, а также парадоксальные эмболии.

Эмболии чаще развиваются у больных с нарушениями сердечного ритма или в момент перехода от нормального ритма к мерцательной аритмии, или в процессе нормализации ритма сердца.

Основные источники эмболии:

1. Левая половина сердца:

• пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита, сердечной слабости любой этиологии;

• вегетации на клапанах;

• инородные тела;

• опухоли.

2. Аорта:

• склеротические бляшки;

• травма с последующим тромбозом;

• аневризма;

• инородные тела

3. Легочные вены:

• тромбоз;

• травма с последующим тромбозом;

• опухоли.

4. Правое сердце:

• при дефектах МЖП и МПП.

5. Вены большого круга кровообращения:

• при дефектах МЖП и МПП.

В клинической практике следует различать следующие варианты эмболий:

• комбинированные эмболии — одномоментная окклюзия артерий 2 или 3 конечностей;

• повторные эмболии — повторение эмболии за время пребывания больного в стационаре;

• этажные эмболии — характеризуются поражением артерий одной конечности на разных уровнях;

• сочетанные эмболии — это сочетание острой эмбологенной закупорки артерий конечности и артерий других органов.

ТРОМБОЗ

Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены в 1856 году известным патологом Рудольфом Вирховым, который объединил их в общеизвестную триаду:

1. повреждение сосудистой стенки;

2. изменение состава крови;

3. нарушение тока крови.

Повреждения сосудистой стенки:

1. Облитерирующий атеросклероз.

2. Артерииты.

• Системные васкулиты (тромбангиит, аортоартериит, периартерииты).

• Инфекционные артерииты.

3. Травма (т.ч. ятрогенные повреждения, отморожения, электротравмы).

Изменения состава крови:

• Заболевания крови (лейкоз, полицитемия).

• Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли).

• Лекарственные препараты.

Нарушения тока крови:

• Экстравазальная компрессия.

• Аневризмы.

• Спазм.

• Острая недостаточность кровообращения, коллапс.

• Предшествующая операция на артериях

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИШЕМИИ

Клиническая картина заболевания зависит от ряда факторов, которые суммарно можно сгруппировать следующим образом:

I. Фон, на котором развивается острая артериальная непроходимость;

• эмболо- или тромбогенное заболевание;

• степень декомпенсации сердечной деятельности;

• сопутствующие заболевания;

• возраст больного.

II. Характер острой артериальной окклюзии;

• эмболия;

• острый тромбоз.

III. Уровень закупорки.

IV. Степень ишемии конечности.

V. Характер течения ишемии.

Острая артериальная непроходимость проявляется «Синдромом острой ишемии конечности», для которого характерны следующие ниже перечисленные симптомы.

По данным зарубежной литературы острая ишемия определяется симптомами «шесть Р»:

• - боль (pain)

• - бледность (pallor)

• - парастезия (paresthesia)

• - паралич (paralysis)

• - отсутствие пульса (pulseless)

• - низкая температура (poikilothermia)

Характеристика симптомов:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Чувство онемения, похолодания, парастезии - патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

2. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

3. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. Наряду с пальпацией необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

4. Снижение температуры кожи наиболее выраженное в дистальных отделах.

5. Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

6. Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности.

Болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Субфасциальный отек голени так же встречается лишь при тяжелой ишемии.

7. Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Различают:

а) дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности;

б) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходным с трупным окоченением.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация В.С. Савельева и И.И. Затевахина
Степень ишемии		Основной признак
1	А	Онемение, похолодание, парестезии
	Б	Болевой синдром
2	А	Парез
	Б	Плегия
3	А	Субфасциальный отек
	Б	Парциальная контрактура
	В	Тотальная контрактура

Характеристика степеней ишемии

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парастезий в покое, либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуации имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Появляется необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению её функции.

• При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объема активных движений, прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии.

Есть и время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию (при возможности).

Принципы лечения - это может быть обычная эмболэктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией), различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих реваскуляризацию.

• Ишемия 2Б - это паралич конечности.

Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, и жизнь больного могут быть спасены.

Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 часов.

Эмболэктомию следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации.

Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур.

• Ишемия 3А характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

• Ишемия 3Б-3В. Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом реваскуляризацияконечности при тотальных контрактурах – смертельно опасна.

В то же время при ограниченных контрактурах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных.

ДИФФЕРЕНЦИЯЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциально- пиагностический признак	Эмболия	Острый тромбоз	Спазм
Основное заболевание Начало Боли Ишемия Кожная чувствительность Моторные функции Кожная температура Окраска кожи Отек конечности Сфигмография Ангиография	Ревматические и склеротические поражения сердца. Мерцательная аритмия. Острое Оч.интенсивные Резко выражена Анестезия Ишемический паралич Резко снижена Бледная, почти белая или мраморная Редко,после первых суток при развитии некробиоза и только на голени. Наличие 2-х зон:1)зоны нормальных колебаний; 2)немой зоны Контрастированный магистральный сосуд с четким уровнем обрыва в виде перевернутой чашечки.Коллатерали отсутствуют	Атеросклероз, травма, Злокачественные новообразования, Хронич.тромбооблитер. заболевания Подострое Умеренные Умеренно выражена Снижена, но сохранена Снижение мышечной силы Снижена умеренно Бледная Нет Наличие 3-х зон:1)зоны нормальных колебаний;2)зоны коллатерального пульса;3)немой зоны Магистральный сосуд с неровными контурами.Линия обрыва неправильной формы.Большое количество извитых коллатералей	Заболевания сердца, травма, острый тромбофлебит Острое Интенсивные Умеренно выражена Снижена,но сохранена Снижение мышечной силы Снижена умеренно Бледная Возникает рано при остром тромбозе подвздошных,бедренных вен Наличие 2-х зон:1)зоны нормального колебания;2)немой зоны Контрастированный магистральный сосуд с плавным исчезновением контраста.Коллатералиотсутсвуют или резко сужены.

ДИАГНОСТИКА

• Общий осмотр

• Ультразвуковые методы

• Ангиографическое исследование

Ультразвуковое исследование пациентов должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на различных уровнях.

• При 1 степени ишемии УЗДС позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный так и венозный кровоток.

• При 2 степени артериальный кровоток отсутствует, но выслушивается венозный.

• Полное отсутствие как венозного, так и артериального кровотока характерно для 3 степени ишемии.

Выполнение ангиографии целесообразно для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии; при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом, при подозрении на наличие шейного ребра.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативная терапия применяется как самостоятельный метод лечения, и в сочетании с оператвным вмешательством, в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Комплексная антитромботической терапии включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 суток:

• гепарина (450-500 ЕД/кг),

• реополиглюкина (0,8-1,1 мл/кг),

• никотиновой кислоты (5мг/ кг),

• трентала (2мг/кг).

Использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты более эффективны и не требует постоянного лабораторного контроля.

Кроме этого, с 1-го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки.

Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией лишь у пациентов с острыми тромбозами.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводится только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке.

Обычно тромбэмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия либо эндотрахеальный наркоз.

Под прямой эмболэктомиейподразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии.

Непрямая эмболэктомияпредусматривает удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнееартериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером).

Широкое распространение имеет внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и верхних конечностей.

Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии.

При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например, аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий.

Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ - в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья.

Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при необходимости резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье.

Техника выполнения тромбэктомии из аорты.

Больной находится в положении на спине. Произво­дят обработку йодом от уровня груди до колен. Делают разрыв от мечевид­ного отростка до пупка. Если предстоит и вмешательство на подвздошных артериях, то пересекают правые прямые мышцы живота на 2 см выше лоб­ка, получив таким образом полный доступ в малый таз. Апоневроз прямых мышц в конце операции тщательно сшивают. Проксимальную часть аорты выделяют после рассечения трейтцевой связки. Двенадцатиперстную кишку отводят вправо, после чего под аортой проводят шнур. Затем выде­ляют обе общие подвздошные артерии и под каждой из пих проводят шнур; выделяют поясничные артерии и нижнюю брыжеечную артерию, проводя при этом под каждой из них шнур. С помощью сосудистых зажимов пере-жимают аорту, а затем обе подвздошные артерии. Поясничные артерии могут быть пережаты при затягивании двойной петли us толстого кетгута или с помощью зажимов «микробульдог». На нижнюю брыжеечную арте­рию накладывают зажим «бульдог». Производят разрез аортальной стенки в вертикальном направлении. Этот разрез можно продлить на одну из .подвздошных артерий, однако, как указывает Hershey, никогда не следует делать одновременный разрез на аорте и обеих подвздошных артериях в виде перевернутой буквы Y, поскольку в этих случаях ушивание дефек­тов сосудистой стенки уже не будет осуществляться в хороших условиях. Если при операции возникает необходимость в разрезе степки противопо­ложной подвздошной артерии, то его осуществляют, отступив на 1 см от бифуркации. Это позволяет наложить зажим ниже бифуркации и произве­сти эпдартериэктомпю книзу, а при необходимости и кверху, маневрируя зажимом на аорте и другим зажимом, наложенным на противоположную подвздошную артерию. Обращаем внимание на то, что до наложения за­жимов на сосуды необходимо ввести 0,5 мм гепарина, растворенного в 5 мм физиологического раствора, выше каждого из них, т. е. в каждой артериаль­ный сегмент, кровоток по которому приостановлен зажимом.

Затем извлекают тромб вместе с пнтимой, обратив особое внимание на характер внутренней поверхности сосуда на участке, где удалена интима.

После эндартериэктомии интиму подвздошных или бедренных сосудов фиксируют во избежание ее дальнейшего отслоения.

До зашивания аортальной степки проверяют проходимость каждой из подвздошных артерий, а затем и самой аорты. Вновь накладывают зажимы и ушивают сосудистую стенку непрерывным швом при восстановлении кровотока.

Вначале зажимы снимают с подвздошных артерий, а затем с аорты. Операционную рану закрывают без дренажа.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде могут наблюдаться осложнения со стороны операционной раны, оперированной конечности, а также жизненно важных органов.

Наиболее часто встречаются следующие осложнения.