Глава 14

Окончание табл. 14-4

Аскорбиновая кислота	В/в 0,3 мл на 10 кг массы тела
	5% р-ра
Декстран со средней молекулярной	В/в 400 мл
массой 30 000-40 000
Нифедипин	10—20 мг внутрь или под язык
Пропранолол	20—40 мг внутрь
Диазепам	10-20 м г в/м
Фуросемид	20 мг в/в

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в ста­ тье «Психомоторное возбуждение».

• При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3—0,4 г фено­ барбитала, растворенного в 30—50 мл этилового спирта с добавлением 100-120 мл воды.

• В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.

а В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после пос­тановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н' в дозе 400 мл, полиионные рас­творы (лактосоль*, трисоль", хлосоль", ацесоль' в дозе 250 мл).

л К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30-60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг массы тела.

• При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000-40 000.

• При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше 110 мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг.

• При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10—20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы).

• При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную те­ рапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.

ОПИОИДНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Опиоидный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, сомати­ческих, неврологических и психических нарушений, возникающих у боль-

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 529

ных опиоидной наркоманией при полном прекращении приёма опиоидов или снижении их дозы, после неоднократного, длительного употребления. Этиология и патогенез. Нарушение так называемого наркоманического гомеостаза у лиц, страдающих опиоидной зависимостью после деприваиии привычного наркотического средства.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Неосложнённый опиоидный абстинентный синдром.

• Осложнённый опиоидный абстинентный синдром.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Опиоидная абстиненция — субъективно тяжело переносимое пациентом состояние. Первые признаки абстиненции возникают через 6—12 ч после последнего приёма опиатов. Появляются зевота, слезотечение и слюно­течение, усиленная потливость, нарушается сон. На 2-е сутки возникают ломящие боли в мышцах и суставах, судороги, озноб, тахикардия, повы­шение АД, нарастают тревога, беспокойство и бессонница. Наибольшей выраженности эти явления (которые наркоман может аггравировать) до­стигают через 2—4 сут, и сопровождаются диареей и болями в животе. Че­рез 10—15 сут выраженность симптоматики опиоидной абстиненции пос­тепенно снижается.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику прово­дят с абстинентными состояниями, развивающимися в результате хрони­ческого употребления других психоактивных веществ.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Обратиться за помощью к врачу-наркологу по месту жительства.

• Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Больные нередко скрывают факт употребления опиоидов, что может вы­звать трудности при первичном выявлении заболевания. Диагностику про­водит нарколог. Диагноз выставляют на основании клинических данных.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Употребляли ли Вы наркотические вещества (какие, как давно начали, в каком количестве, когда последний раз)?

• Имеется ли сильное желание принять опиоиды (какие именно) или настоятельная потребность в их постоянном приёме?

• Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращени­ ем употребления опиоидов, и как оно устранялось?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Проявления опиоидного абстинентного синдрома становятся хорошо за­метными через 12—14 ч после последнего введения препарата и достигают максимума через 24—48 ч.

530 ■ Глава 14

■ Ранние признаки абстинентного синдрома.

з Зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение «заложенности» носа.

з Расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, тахикар­дия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения.

з Бессонница.

з Сильное желание принять наркотик.

з Сильные мышечные и суставные боли («ломка»).

з Тоска, чувства безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспо­койство, сенестопатии.

з Абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.

■ Период отставленных проявлений абстинентного синдрома может про­ должаться от 2 до 5 нед после исчезновения острой симптоматики.

з Пониженное неустойчивое настроение, дисфория, психический дис­комфорт, астения, нарушение сна; возможны тенденции к суициду.

з Легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведе­ние больных; в это время часто происходят спонтанные рецидивы заболевания.

■ Признаки длительной наркотизации.

з Множественные следы инъекций вдоль вен.

з Вены утолщены, выглядят как «жгуты».

з По ходу вен рубцы, шрамы в виде «звёздочек».

з Флебиты.

з Облитерация сосудов.

Довольно часто, особенно в несколько первых суток от начала абстинен­ции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотического средства, а при его отсутствии — медицинской помощи. Такое поведение следует рассматривать как шантаж в рамках истерического (психопатопо-добного) поведения.

Инструментальные исследования. Установление наличия наркотических средств в биологических средах. Обнаружение наркотического средства или его метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свиде­тельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркоти­ческого вещества, но не наличие синдрома зависимости.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к госпитализации обычно определяются наркологом. На до­госпитальном этапе пациента с тяжёлой опиоидной абстиненцией следует уведомить о необходимости лечения в условиях стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией должен принимать само­стоятельно. Исключение составляют развившиеся осложнения, угрожаю­щие жизни больного.

Рекомендации для оставленных дома больных. Обращение к наркологу по месту жительства.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение лекарственной терапии по требованию пациента, не исходя из реальных потребностей.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 531

Способ применения и дозы лекарственных средств. На догоспитальном эта­пе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»).

ТЯЖЁЛЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Наиболее часто осложнения фармакотерапии психотропными ЛС наблю­дают при лечении нейролептическими ЛС и антидепрессантами, особенно у лиц, никогда ранее их не принимавших. В тяжёлых случаях развития побочных эффектов лечения психотропными ЛС такие состояния требуют неотложной медицинской помощи.

Коллапс

Коллапс наиболее часто развивается при лечении аминазином* и тизер-цином*.

ЛЕЧЕНИЕ

65535. Больному придают горизонтальное положение тела с приподнятыми ногами

65535. Вводят 4-5 мл 25% р-ра кордиамина в/м и (или) 2 мл 2% р-ра кофеина п/к.

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутс­твии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных действий ряда нейролептических ЛС. Синдром проявляется неправильным положением головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жевательных мышц (жевание, зевание, гримаснича­нье), нарушениями глотания (дисфагия) и дыхания (ларинго-фарингеаль-ные спазмы), окулогирными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затруднённой речью, обусловленной гипертонусом или увели­чением языка, генерализованными кризами моторного возбуждения.

ЛЕЧЕНИЕ

65535. Применение корректоров (антипаркинсонических ЛС): бипериден (акинетон*) в дозе 5 мг в/м либо арпенал* внутрь в дозе 50—100 мг.

65535. При их отсутствии дают внутрь тригексифенидил (циклодол") в дозе 10—15 мг в сочетании с подкожным введением 2 мл 2% р-ра кофеина.

65535. В ряде случаев целесообразно назначать миорелаксанты: баклофен в дозе 5-20 мг внутрь.

65535. В/в вводят 10 мл 40% р-ра глюкозы с 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кис­ лоты, в/м — 5—10 мл 25% р-ра магния сульфата.

65535. При отсутствии эффекта к терапии добавляют диазепам в дозе 10— 20 мг в/в.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром — угрожающее жизни ос­ложнение терапии нейролептическими ЛС, которое может развиваться в

532 ■ Глава 14

разные сроки от начала лечения. Синдром характеризуется внезапным раз­витием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригид­ностью, мышечной дистонией (экстрапирамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движений), неспособностью говорить (мутизм), на­пряжённой тревожностью и смятением, вегетативными симптомами (жар, потливость, повышение частоты пульса и АД) и помрачением сознания.

ЛЕЧЕНИЕ

65535. Отмена нейролептических ЛС.

65535. На догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию, объём ко­ торой достигает 2,5—6 л/сут.

65535. Для устранения гипертермии назначают:

65535. влажные обёртывания;

65535. в/м 2 мл 50% р-ра метамизола натрия или любое другое жаропони­ жающее ЛС.

65535. При развитии экстрапирамидных нарушений показаны бромокриптин (например, парлодел") по 5 мг внутрь каждые 4 ч (до 60 мг/сут), или баклофен по 20—25 мг (до 30—75 мг/сут), или леводопа (до 300 мг/сут) или амантадин в дозе 200 мг и диазепа.м в дозе 10—20 мг внутрь, в/м или в/в струйно на 20 мл 40% р-ра глюкозы.

65535. В особо тяжёлых случаях назначают дексетимид в дозе 250 мг в/в струй­ но медленно.

При появлении признаков почечной недостаточности необходима гос­питализация в токсикологический центр или отделение интенсивной те­рапии.

Токсические реакции экзогенного типа

Токсические реакции экзогенного типа возникают при использовании нейролептических ЛС или антидепрессантов с холинолитическим (атропи-ноподобным) эффектом. Симптоматика может варьировать от экстрапира­мидных и вегетативных нарушений до развития фармакогенных психозов (чаще делириозного синдрома). Эти реакции могут наблюдаться при ис­пользовании высоких доз ЛС, чаще у пациентов с органическим пора­жением ЦНС, связанным с травмой, при сопутствующих интоксикациях, тяжёлых инфекциях и соматических заболеваниях. Психотические рас­стройства отличаются лабильностью и, как правило, спонтанно исчезают в дневное время, возобновляясь к вечеру.

ЛЕЧЕНИЕ

65535. Отмена психотропных ЛС.

65535. Дезинтоксикация.

65535. При развитии лекарственнозависимого делирия нейролептические ЛС не применяют, ограничивая вмешательство проведением дезинтоксикации, а в исключительных случаях — введением транквилизаторов короткого действия (например, лоразепама), а при их отсутствии — диазепама.

«Серотониновый синдром»

«Серотониновый синдром» — опасное осложнение терапии серотони-нергическими антидепрессантами (кломипрамин), а также селективными

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 533

ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, питалопрам, флувоксамин). К основным проявле­ниям «серотонинового синдрома» относят тошноту, рвоту, диарею, тремор, отсутствие аппетита, сексуальные расстройства. В тяжёлых случаях появля­ются выраженные нарушения гемодинамики, развиваются психомоторное возбуждение, профузное потоотделение и гипертермия. Клиническая кар­тина может приобретать сходство со злокачественным нейролептическим синдромом.

ЛЕЧЕНИЕ

65535. Отмена антидепрессанта.

65535. Назначают антисеротонинергические ЛС внутрь: ципрогептадин (пе- ритол) по 0,4-1,2 мг в виде таблеток или сиропа (0,4 мг в I мл) или пропранолол (анаприлин*, обзидан', индерал) в дозе 20-40 мг.