Суицидальное поведение
Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами.
506 ■ Глава 14
Этиология и патогенез. Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкоголизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаше депрессивными нарушениями).
Любые проявления депрессии служат поводом для оценки вероятнос ти суицидального риска. Особенно это важно при ажитированной де прессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможнос ти самоубийства.
Суицидальное поведение при галлюцинаторно-бредовых психозах. Психическими нарушениями, способствующими возникновению суи цидальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (на стойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи пресле дования, нанесения ущерба) симптоматика и др.
Суицидальное поведение при алкоголизме, наркоманиях и токсикома- ниях. Вероятность суицидов у больных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения дли тельности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими средствами, и резко увеличивается во время вынужденной абстинен ции и развившейся на её фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное суицидальное поведение. Инъекционных наркоманов считают группой суицидального риска в связи с извести ями о тяжёлых, неизлечимых инфекционных заболеваниях (ВИЧ-ин фекция, вирусный гепатит С и др.).
Суицидальное поведение при тяжёлых соматических заболеваниях. Длительная, изнуряющая соматическая болезнь, осознание её неизле чимости и развившаяся на этом фоне депрессия, может провоцировать больных на раздумья о самоубийстве.
Демонстративное поведение, как и его разновидность — демонстратив ное суицидальное поведение наиболее характерно для лиц, имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма суицидально го поведения не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смер ти часто заканчивается трагически. В этом отношении особого внима ния заслуживают демонстративные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциально-диагностические мероприятия по выявлению основного (чаще психического) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьёзного
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 507
значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профильной госпитализации при незавершённом суициде.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
При выявленных суицидальных мыслях и намерениях рекомендуют провести следующие мероприятия.
Не оставлять больного без присмотра ни на минуту.
Предупредить все возможные варианты достижения суицидальных на мерений (удалить из комнаты все режуще-колющие предметы, лекарс твенные и химические средства, ограничить подход к окну и др.).
Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседников привлекая наиболее близких и авторитетных для него лиц.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
Больные годами могут вынашивать планы самоубийства и при этом не высказывать суицидальные идеи. Поэтому оценка риска самоубийства — важнейшая часть обследования. Квалифицированно это может сделать только подготовленный специалист — психиатр.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую си туацию?
Страдает ли больной или его ближайшие родственники, каким-нибудь хроническим психическим заболеванием?
Употребляет ли больной наркотики, как длительно, когда последний раз (наличие абстиненции)?
Злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои, когда последний раз?
Имеется ли инвалидность, хронические соматические заболевания, ка кие?
Давно ли у больного появились мысли о самоубийстве?
Были ли суицидальные попытки ранее, сколько раз и какие, в том чис ле и у родственников?
Отмечал или отмечает больной периоды плохого настроения, с чем они обычно связаны, нет ли бессонницы?
Доволен ли больной своим здоровьем, положением и имеющейся ситу ацией (идеи самоуничижения)?
С кем живёт больной (недостаток социальной поддержки)?
Если человек одинок, то как давно и почему (развод, утрата или смерть близких людей)?
Не вынужденное ли это одиночество в связи с потерей близкого чело века, приносящее переживание невыносимой душевной и психологи ческой боли?
Каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье)?
508 ■ Глава 14
Имеет ли пациент работу, существуют ли экономические проблемы, какова их значимость?
Нет ли у больного ощущения безнадежности в связи с одной из выше перечисленных проблем?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
У пациента в состоянии депрессии (с пониженным настроением, тор можением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных — наиболее жизненноважных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться, не существует ли у него в связи с этим какой-то определенный план. В процессе беседы следует попытаться повысить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы.
Склонность к самоубийству следует предполагать у всех больных с пси хическими нарушениями, а не только при явной депрессии.
К числу факторов риска по суициду относят появление ощущения без надёжности, идей самоуничижения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созревания и возраст старше 45 лет.
Лечение
Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном этапе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершённом суициде — неотложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предотвращение повторного суицида. При наличии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необходимости неотложной госпитализации (см. рис. 14-3).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.).
Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стационар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для самоубийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Категорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Рекомендации больным с суицидальным поведением должен давать врач-психиатр (в малонаселённой местности это может быть выполняющий его
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 509
Рис. 14-3. Алгоритм действий при суицидальном поведении.
510 ■ Глава 14
обязанности специалист — семейный врач, невропатолог и др.), так как большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недооценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психологического шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Недооценка опасности состояния больного.
□ Отсутствие надлежащего контроля за его поведением. J Оставление больного без госпитализации, поддавшись его уговорам. а Недостаточно информативный сбор анамнеза об уже имевшихся суицидальных попытках.
Исключение внутримышечного и перорального путей назначения пси хотропных препаратов.
Назначение беспокойным больным психотропных средств со стиму лирующим действием (например, антидепрессант имипрамин), усили вающих тревогу и усиление продуктивной (бред, галлюцинации и пр.) психотической симптоматики.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Способ применения и дозы ЛС, применяемых при суицидальном поведении, приведены в табл. 14-1.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В большинстве случаев суицидального поведения лекарственной терапии на догоспитальном этапе не требуется, тем более, что использование психотропных ЛС может затруднить диагностические мероприятия врача-психиатра, в том числе при решении вопроса о недобровольной госпитализации. Исключения могут составить неотложная терапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии суицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введения в/м 25—50 мг левомепромазина. Одновременно, в большей степени для потенцирования седативного эффекта, в/м (можно в/в струйно медленно или капельно) вводят 20—40 мг амитриптилина. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом, такие как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги, в связи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов.
ОТКАЗ ОТ ПРИЁМА ПИЩИ И ЖИДКОСТИ
Чаще, полностью от приёма пищи и воды отказываются лица в глубоком депрессивном состоянии, а также с галлюцинаторными (например, слышащие «голоса», запрещающие принимать воду и еду) или бредовыми расстройствами (идеями отравления). Полный отказ от приёма пищи и жидкости — жиз-неугрожающее состояние, которое может повлечь смертельный исход.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Выявление подобного психического расстройства требует обязательной госпитализации больного.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 511
НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЯТЬ НАВЫКИ САМООБСЛУЖИВАНИЯ
Неспособность пациента обслуживать себя может возникнуть при слабоумии [врождённом (олигофрении), приобретённом], депрессивных, двига-тельно-волевых (например, кататонический ступор) и иных психических расстройствах. Как и в случае с отказом от приёма пиши и жидкости, сам больной может не понимать, в каком положении он находится.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Беспомощность одинокого больного служит прямым показанием для госпитализации.